X Używamy plików cookie i zbieramy dane m.in. w celach statystycznych i personalizacji reklam. Jeśli nie wyrażasz na to zgody, więcej informacji i instrukcje znajdziesz » tutaj «.

Numer publikacji: 34219
Dział: Zdrowie

Neuropsychologiczne konsekwencje urazów czaszkowo - mózgowych

Urazy mózgu zazwyczaj w sposób gwałtowny i na stałe zmieniają życie każdej osoby, która ich doświadczyła. Pacjenci w sposób bardziej lub mniej widoczny dla otoczenia i dla nich samych doświadczają swoistego rodzaju zaburzeń. Dynamika i obraz owych zaburzeń zależy od lokalizacji, rozległości i rodzaju uszkodzenia jakiego doznała osoba, a także od bezpośrednich skutków urazu.
Niniejszy rozdział ukazuje najczęściej występujące zaburzenia procesów poznawczych w kontekście współczesnej wiedzy neuropsychologicznej.
Zaburzenia świadomości i orientacji
Czynności świadome stanowią najwyższą formę czynności, za pomocą których człowiek dokonuje regulacji swoich stosunków z otoczeniem zewnętrznym i wewnętrznym. Świadomość ma charakter dynamiczny. Spełnia ona podstawową funkcję orientacyjną w działalności człowieka (Tomaszewski, 1977).
Zaburzenia świadomości jakie obserwować możemy w deficytach neuropsychologicznych literatura przedmiotu rozpatruje w dwóch kategoriach uwzględniających poziom, zakres i charakter zaburzeń:
• Zaburzenia świadomości jako postać rozlanych, głębokich zaburzeń ilościowych (śpiączka, senność patologiczna, trwały stan wegetatywny), lub jakościowych (splątanie świadomości z objawami dezorientacji), oraz
• Wybiórcze zaburzenia świadomości, do których dochodzi przy zachowanym stanie czuwania. Dotyczą one błędnych ocen pewnych aspektów rzeczywistości.
Kliniczne objawy zaburzeń świadomości określane są jako zaburzenia stanu czuwania, wzbudzenia i reaktywności. Dochodzi do nich w przypadkach głębokich, rozległych uszkodzeń mózgu, obejmujących struktury podkorowe, w tym jądra układu siatkowatego zlokalizowane w górnej części pnia mózgu (Herzyk, 2009).
U pacjentów po przebytym urazie czaszkowo- mózgowym obserwować możemy zaburzenia świadomości zarówno o charakterze ilościowym jak i jakościowym. Jak podaje Prigatano (za Pąchalska, 2007), najbardziej niekorzystne z punktu widzenia procesu powrotu do zdrowia są zaburzenia o typie anozognozji oraz pełne i częściowe zespoły zaburzeń samoświadomości.
Termin ,,anozognozja” odnosi się do zjawiska, w którym pacjent z uszkodzeniem mózgu nie jest świadomy zaburzeń swoich funkcji, nie dostrzega własnej choroby, co jest widoczne dla innych osób. Pacjent nie dostrzega własnego deficytu lub nawet zaprzecza jego istnieniu. Przykładem może być tu nieświadomość niedowładu połowiczego, głównie gdy porażeniu uległa lewa strona ciała (Walsh, 2000). W tym przypadku pacjent przejawiający niedowład podaje informację, iż nie posiada żadnych zaburzeń czynności ruchowych. W trakcie bardziej dokładnej obserwacji chorego można często zauważyć zaburzenia współwystępujące- dezorientację w czasie i przestrzeni, pomijanie stronne, zaburzoną zdolność odczytywania emocji rozmówcy na podstawie mimiki, obojętność wobec własnej choroby. Brak świadomości zaburzeń nie wynika z braku przytomności lub uogólnionych zaburzeń poznawczych (Pąchalska, 2007).
Anozognozja występuje pod postaciami:
• Braku wglądu i koncentracji na zaburzeniach poznawczych, związanego z zaburzeniami procesów kontroli i oceny zachowania. Dotyczy ona równomiernie wszystkich objawów. Pacjent twierdzi, że jest zdrowy (postać niespecyficzna)
• Wybiórczego, selektywnego zaburzenia uświadamiania sobie trudności percepcyjnych, ruchowych, językowych, pamięciowych. Jest to tak zwana postać specyficzna (Herzyk, 2009; Prigatano, 1996, za Pąchalska, 2007).
Jako istotną cechę anozognozji należy przyjąć fakt jej zmienności wraz z upływem czasu, co jest powodem wykazywania przez pacjenta różnych objawów w różnych okresach po wystąpieniu urazu (Pąchalska, 2007).
Samoświadomość tak jak inne funkcje psychiczne może ulec zaburzeniom w różnym stopniu:
• Pełny zakres zaburzeń samoświadomości pojawia się najczęściej we wczesnym okresie po urazie mózgu. występuje najczęściej przy obustronnym uszkodzeniu mózgu. Pacjent w ogóle nie zdaje sobie sprawy z faktu, iż przejawia jakieś zaburzenia czy ograniczenia.
• Częściowy zespół zaburzeń samoświadomości występuje częściej w okresie nieco późniejszym po urazie. Występuje najczęściej przy jednostronnym uszkodzeniu mózgu. Pacjent posiada doznania związane ze stanem, w którym się znajduje, jednak tylko częściowo zdaje sobie z nich sprawę (Pąchalska, 2007).
Uszkodzenia poszczególnych obszarów mózgu mogą wywoływać odmienne zespoły. Konsekwencją takiego stanu może być uświadamianie sobie przez chorego jednych zaburzeń przy braku świadomości innych. Literatura przedmiotu podaje cztery podstawowe zespoły zaburzeń samoświadomości: czołowy, ciemieniowy, skroniowy i potyliczny (Pąchalska, 2007).
Ważnym objawem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego są zaburzenia orientacji. Mogą one dotyczyć orientacji co do własnej osoby, orientacji w miejscu, czasie i przestrzeni. Pacjenci, którzy wykazują takiego rodzaju zaburzenia często nie potrafią wskazać prawidłowej daty, nazwać miejsca, w którym się znajdują, wskazać części swojego ciała.
Przejawem zaburzeń dotyczących schematu ciała są trudności w różnicowaniu prawej i lewej strony, trudności w naśladowaniu gestów osoby, która demonstruje poszczególne części ciała lub też wskazywaniu poszczególnych elementów ciała na polecenie (Pąchalska, 2007).
Zaburzenia orientacji dotyczące funkcji wzrokowo- przestrzennych ujawniają się poprzez problemy pacjentów w zakresie lokalizacji pojedynczych obiektów. W trakcie poruszania się sprawiają oni wrażenie osób niedowidzących, obijając się o poszczególne przedmioty znajdujące się na drodze, przy czym nie stwierdza się u nich żadnych defektów narządu wzroku. Trudność przy tego typu zaburzeniach sprawia osobom chorym chwytanie i wskazywanie obiektu. Zaburzenia te często towarzyszą deficytowi uwagi, w tym pomijaniu stronnemu. Cechą charakterystyczną zachowania tych osób jest to, że poruszają oni zazwyczaj całym ciałem jeżeli patrzą na osobę bądź przedmiot po prawej lub po lewej stronie widzenia. Taki typ dezorientacji występuje najczęściej przy obustronnych uszkodzeniach płatów potylicznych (Pąchalska, 2007).
Zaburzenia obejmujące orientację topograficzną są powodem wielu problemów codziennego życia pacjentów po urazach mózgu. Wiążą się z potrzebą opieki ze strony innych osób podczas wyjść z domu z powodu możliwości zgubienia się. Mają problemy w odnajdywaniu przedmiotów w miejscu swojego zamieszkania.
Zaburzenia poczucia czasu mogą dotyczyć zarówno trudności w odczytywaniu wskazań zegara jak i określania czasu kalendarzowego, przy czym pacjent może doskonale posługiwać się zegarkiem, jednocześnie nie wiedząc jaki jest dzień, miesiąc, czy też rok lub odwrotnie. Przejawem tego typu zaburzeń są również trudności w określeniu długości minionego czasu od konkretnego wydarzenia (Pąchalska, 2007).
Zaburzenia spostrzegania
Spostrzeganie to złożony układ procesów, dzięki któremu powstaje u człowieka subiektywny obraz rzeczywistości zwany spostrzeżeniem (Ekel, Tomaszewski, 1975).
W organizacji ośrodkowego układu nerwowego niezwykle istotną rolę pełni kora zaśrodkowa, której funkcją jest odbiór, analiza i przechowywanie informacji. Wyróżnić tutaj możemy trzy podstawowe rodzaje kory:
• Pierwotne okolice projekcyjne, które są specyficzne dla poszczególnych modalności zmysłowych
• Kora projekcyjno- asocjacyjna, której rola polega na organizowaniu napływających informacji w znaczące całości
• Obszar gdzie zachodzi integracja informacji ze wszystkich modalności zmysłowych.
Uszkodzenia kory zaśrodkowej mogą prowadzić do prostych lub złożonych zaburzeń czuciowych lub percepcyjnych, w zależności od lokalizacji uszkodzenia obejmujących jedną lub więcej modalności (Walsh, 2000).
Termin agnozja odnosi się do zaburzeń w rozpoznawaniu przedmiotów za pomocą zmysłów. Jeżeli agnozja dotyczy tylko jednej modalności zmysłowej, chory jest w stanie rozpoznać obiekt przy pomocy innych zmysłów(Walsh, 2000).
Agnozja wzrokowa pojmowana jest jako zaburzenie poznawania bodźców wzrokowych przy zachowanej zdolności do ich odbioru na poziomie sensorycznym. Zauważyć należy, że niezdolność do rozpoznawania znanego wcześniej bodźca wzrokowego nie wynika zaburzeń procesów myślenia ani pamięci. Wyróżnić możemy agnozję przedmiotów (apercepcyjną i asocjacyjną), prozopagnozję, aleksję, agnozję symultatywną, agnozję kolorów, agnozję otoczenia (Zawadzka, Domańska, 2009).
Agnozja przedmiotów polega na niezdolności do rozpoznawania obiektów. Postać apercepcyjna wynika z zakłócenia procesu spostrzegania na wczesnych etapach tworzenia reprezentacji ruchowych. Zaburzenie to sprawia, że pacjent nie jest w stanie różnicować kształtów, narysować prezentowanych mu przedmiotów lub też wskazać obiektu, którego nazwa została podana drogą słuchową. Pojawiają się trudności z różnicowaniem figury i tła, przeprowadzeniem syntezy widzianego przedmiotu. Pacjent ma zachowaną umiejętność określania barwy, kierunku ruchu, ułożenia linii, intensywności światła.
Agnozja asocjacyjna wynika z zakłóceń ostatniego etapu procesu spostrzegania. Zaburzeniu ulega rozpoznawanie przedmiotów znanych z doświadczenia przy prawidłowo przebiegających wcześniejszych etapach procesu percepcji wzrokowej (Zawadzka, Domańska, 2009).
Prozopagnozja dotyczy zaburzeń w zakresie rozpoznawania wcześniej znanych pacjentowi twarzy. Chorzy przejawiają trudności w rozpoznawaniu twarzy powszechnie znanych osób, członków swojej rodziny. W niektórych przypadkach nie rozpoznają odbicia własnej twarzy w lustrze. Pacjenci z tym zaburzeniem są często w stanie prawidłowo opisać twarz, rozpoznać mimikę, ocenić wiek i płeć. W związku z zachowanym rozpoznawaniem przy pomocy innych modalności są w stanie identyfikować osoby wykorzystując cechy ubioru, brzmienie głosu, sposób poruszania się. Chorzy z tego rodzaju zaburzeniem mogą wykazywać również trudności w zakresie rozpoznawania znanych wcześniej obiektów w obrębie innej kategorii np. zwierząt, roślin, pożywienia (Zawadzka, Domańska, 2009).
Zaburzenie o charakterze aleksji obserwować możemy jako utratę zdolności czytania, przy jednocześnie zachowanej umiejętności pisania. Pacjenci wykazują trudności podczas odczytywania napisanych przez siebie słów, przepisywania tekstu. Trudność sprowadza się do syntezy i odczytania słowa.
Agnozja symultatywna charakteryzuje się zaburzoną zdolnością do jednoczesnego rozpoznawania więcej niż jednego obiektu niezależnie od jego wielkości. Charakterystyczną cechą w przypadku tych chorych są zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej, silnie zdezorganizowane i chaotyczne ruchy oczu podczas wykonywania prób ,,papier- ołówek” (Zawadzka, Domańska, 2009).
Agnozja kolorów związana jest z zaburzeniami w zakresie rozpoznawania barw. Osoba chora ma trudności podczas nazywania kolorów oraz ze wskazaniem barw wymienianych przez badającego.
Agnozja otoczenia polega na braku umiejętności rozpoznawania otoczenia chory w sposób prawidłowy opisuje elementy otoczenia, w którym się znajduje, wskazuje kierunki świata na mapie. Nie posiada jednak poczucia znajomości własnego domu, najbliższego otoczenia(Zawadzka, Domańska, 2009).
Wśród zaburzeń percepcji słuchowej wyróżnić możemy agnozję dźwięków mowy, która przejawia się w zaburzeniach rozumienia. Osoba z tego rodzaju zaburzeniem słyszy dźwięki ale ich nie różnicuje. Dźwięki nie nabierają dla niego konkretnego znaczenia. Zaburzeniem percepcji słuchowej jest również trudność rozpoznawania odgłosów dochodzących z otoczenia tak zwana agnozja dźwięków otoczenia. Słuchowa agnozja „parajęzykowa” polega na trudności w odbiorze intonacji głosu, rytmu, akcentu, barwy głosu. Amuzja to brak zdolności do prawidłowej oceny różnych cech dźwięków muzycznych. Trudności te mogą współwystępować z zaburzeniami rozpoznawania dźwięków mowy lub przejawiają się niezależnie od innych zakłóceń percepcji słuchowej (Zawadzka, Domańska, 2009).
Na skutek urazu mózgu może dojść do zaburzeń rozpoznawania bodźców o charakterze dotykowym. Zaburzenia dotykowe typu korowego dotyczą trudności w różnicowaniu stymulacji dotykowej (pod względem siły, miejsca i liczby działających jednocześnie bodźców), problemy w ocenie ułożenia przedmiotu w przestrzeni za pomocą dotyku (Zawadzka, Domańska, 2009).
Astereognozja to zaburzenia różnicowania i rozpoznawania obiektów za pomocą dotyku, przy zachowanych podstawowych funkcjach sensorycznych. Podstawowa trudność chorych polega na niemożności rozpoznania przedmiotu za pomocą dotyku, pomimo że ten sam obiekt, przedstawiony na obrazku, może zostać poprawnie nazwany. Niektórzy pacjenci prawidłowo dobierają przedmioty za pomocą dotyku, chociaż ich nie rozpoznają, jak również potrafią narysować trzymany w dłoni obiekt (Mroziak, 1996).
Zaburzenia praksji
Praksje to ruchy przebiegające zgodnie z różnymi strategiami, ukierunkowane na określony cel, podlegające modyfikacji zgodnie z warunkami wewnętrznymi i zewnętrznymi. Pod pojęciem apraksji więc rozumieć będziemy niezdolność do wykonywania celowych, wyuczonych czynności ruchowych, spowodowaną uszkodzeniem mózgu i nie wynikającą z innych przyczyn nieprawidłowego wykonywania ruchów (braku zrozumienia polecenia, porażenia itp.). Apraksja dotyczy poszczególnych ruchów, wchodzących w skład złożonych, a nie automatycznych, uwarunkowanych odruchów (Walsh, 2000).
Literatura przedmiotu wskazuje na kilka czynników będących przyczyną trudności w wykonywaniu ruchu. Zalicza się tutaj porażenia lub niedowłady, ataksję, zaburzona stymulację motoryczną, tzw. ,,głuchotę słowną”, agnozję wzrokowo- dotykową i otępienie. Wśród pacjentów po doznanym urazie mózgu pojawiają się również tacy, którzy nieprawidłowo wykonują pewne ruchy, lub też nie inicjują ich pomimo braku jakiejkolwiek z powyższych przyczyn. Chorzy ci rozumieją polecenia, rozpoznają przedmioty, są w pełni świadomi i zorientowani w sytuacji, nie występuje u nich porażenie kończyn ani ataksja. Pomimo to wykazują oni trudności w zakresie wykonywania danego ruchu (Pąchalska, 2007).
Liepmann wyróżnia trzy rodzaje apraksji:
• Wyobrażeniową- dotyczy trudności w zakresie planowania ruchu, manipulowania obiektami, właściwego ich użytkowania.
• Wyobrażeniowo- ruchową- tutaj zachowany jest ogólny plan czynności. Zaburzeniu ulega organizacja ruchów w czasie, przestrzeni. Pacjent wie co należy zrobić, nie wie jak. Zaburzona jest umiejętność wykonywania ruchów na polecenie jak również naśladowanie czynności ruchowych.
• Ruchową- charakterystyczne są tu zaburzenia precyzyjnych ruchów jednej kończyny górnej spowodowana utratą kinestetycznych wzorców pamięciowych niezbędnych do wykonania wyuczonej czynności (Szepietowska, Misztal, 2009).
Również Liepmann wyróżnił kategorie ruchów, które ulegają zaburzeniu w przypadku wystąpienia apraksji. Są to:
1. Ruchy elementarne polegające na ułożeniu pewnych części ciała względem siebie- zaciśnięcie dłoni, klaśnięcie, układanie ust.
2. Ruchy dosiebne- głównie to ruchy rąk (drapanie się, pokazywanie oka, ucha).
3. Ruchy wywołujące szczególny efekt- bez użycia przedmiotu (gwizdanie, wzdychanie).
4. Ruchy umowne- również bez użycia przedmiotu (machanie ręką, salutowanie).
5. Ruchy naśladowania- pokazanie jak mieszamy wodę w szklance, jak gra się na fortepianie.
6. Ruchy proste- z użyciem przedmiotów (otwieranie kluczem drzwi, mieszanie łyżeczką herbaty).
7. Serie ruchów- powtarzane wielokrotnie podczas wykonywania złożonych operacji (zapalanie zapałki, klejenie koperty).
8. Ruchy arbitralne jak np. w tańcu (Pąchalska, 2007).
Często mamy do czynienia z sytuacją, kiedy pacjent z apraksją potrafi spontanicznie wykonywać dany ruch, którego na polecenie, w sytuacji wymuszonej nie jest w stanie wykonać, lub też ma w tym zakresie znaczne trudności. Często też przy wykonywaniu serii ruchów pacjenci z apraksją wymagają zainicjowania czynności ruchowej przez osobę drugą (Pąchalska, 2007).
W literaturze przedmiotu wymieniana jest również apraksja konstrukcyjna polegająca na braku umiejętności składania całości z części. Pojawiają się więc problemy w zakresie budowania i odtwarzania figur geometrycznych w przestrzeni i na rysunku (Walsh, 2000).
Zaburzenia uwagi
U większości osób po urazach mózgu obserwuje się różnego rodzaju zaburzenia uwagi. Uwaga stanowi konieczny warunek świadomego przetwarzania informacji. Jest procesem złożonym. Stanowi system odpowiedzialny za selekcję informacji i zapobieganie negatywnym skutkom przeładowania systemu poznawczego przez ich nadmiar (Nęcka i in., 2006). Tak więc za istotę działania uwagi należy przyjąć selekcję, czyli wybór jednego obiektu percepcji, jednego źródła stymulacji lub też jednego tematu myślenia spośród wielu możliwych opcji. Selekcja realizowana poprzez funkcję uwagi dotyczy zarówno spostrzegania jak też wyższych procesów poznawczych- w głównym zakresie myślenia. Procesy uwagowe związane są ściśle ze świadomością- człowiek zdaje sobie sprawę z tego, co spostrzega i o czym myśli (Rubinsztejn, 1962, Nęcka i in., 2006).
W następstwie dysfunkcji mózgowych możemy wyróżnić dwa zasadnicze wzorce zaburzeń uwagi:
• Ogólnomózgowe (niespecyficzne) gdzie wyróżnić możemy:
- zaburzenia selektywności polegające na ograniczeniu zdolności osoby do wybiórczego kierowania receptorów na źródło stymulacji, lub na ograniczeniu zdolności do koncentracji, czyli świadomego wyboru pewnych bodźców a odrzucenia innych.
- zaburzenia trwałości ujawniające się w postaci braku możliwości utrzymania uwagi w oczekiwaniu na pojawienie się wybranych bodźców.
- zaburzenia przerzutności, przejawiające się w postaci niezdolności osoby do aktywnego, ukierunkowanego przeszukiwania pola uwagi, w celu odnalezienia konkretnego bodźca.
- zaburzenia podzielności, które przejawiają się w postaci ograniczenia możliwości wydatkowania zasobów uwagi w tym samym czasie na różne działania lub ograniczenia zdolności do uaktywniania różnych procesów psychicznych i wzorców zachowań podczas wykonywania jednego zadania.
- zaburzenia przełączania przejawiające się w braku możliwości mimowolnej lub dowolnej zmiany kanału sensorycznego lub przechodzenia od jednego do drugiego sposobu doświadczania rzeczywistości (Cierpiałowska, Zalewska, 2008).
• Specyficzne, które tworzą wzorce wybiórczych zakłóceń w zakresie poszczególnych funkcji uwagi. Należą tutaj:
- zwracanie się ku bodźcowi- stanowi selekcjonowanie napływających informacji. Może przebiegać automatycznie lub wolicjonalnie. Jednym z najczęstszych zaburzeń zwracania się ku bodźcowi jest pomijanie stronne, które polega na niemożności przetwarzania lub też reagowania na bodźce pojawiające się w określonej połowie pola widzenia na skutek uszkodzenia mózgu po stronie przeciwnej. Osoba z pomijaniem stronnym nie ma świadomości pomijanych obiektów i co za tym idzie- traktuje inne obiekty jako nieobecne. Zdarza się iż pacjenci z tego typu zaburzeniem zaniedbują jedną połowę swojego ciała podczas codziennych czynności (Pąchalska, 2007).
Ignorowanie jednej części przestrzeni może dotyczyć jak podaje Domańska (za Pąchalska, 2007) nie tylko sposobu traktowania swojego ciała, ale również otoczenia. Pojawia się więc w tym przypadku spożywanie pokarmu tylko z jednej części talerza, zwracanie się do osób przebywających tylko po stronie przeciwnej do strony pomijanej. Chorzy mają problemy w zakresie poruszania się w najbliższym otoczeniu. Problemy uwidaczniają się w zakresie czytania, pisania i rysowania.
Wśród pacjentów możemy spotkać dwojakiego rodzaju zaburzenia pomijania stronnego:
1. egocentryczne, w którym pacjent pomija wszystkie bodźce znajdujące się po lewej stronie subiektywnego pola widzenia, najczęściej w górnym albo dolnym kwadrancie.
2. allocentryczne, gdzie pacjenci pomijają jedną stronę (zazwyczaj lewą) percypowanego obiektu, bez względu na to, gdzie w polu widzenia ten obiekt się znajduje (Pąchalska, 2007).
- czujność- wiąże się z wolicjonalnym podtrzymywaniem uwagi
- kontrola i koordynacja pozostające w ścisłym związku z funkcjami wykonawczymi, czyli programowaniem, inicjowaniem oraz sprawowaniem kontroli nad celowym działaniem. Zaburzenia w tym zakresie dotyczą przełączania się między zadaniami, problemów z wyhamowywaniem działań niepożądanych, słabej umiejętności radzenia sobie ze sprzecznościami, wykrywaniem błędów, zaburzoną umiejętnością koordynacji wielorakich zadań (Domańska, 2009).
Zaburzenia językowe
Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego w wyniku urazu czaszkowo- mózgowego może powodować różnego rodzaju zaburzenia językowe. Wykazują one znaczne zróżnicowanie i dynamikę.
Do zaburzeń o charakterze dyzartrycznym dochodzi na skutek uszkodzeń aparatu wykonawczego związanego z czynnością nadawania mowy. Na skutek urazu może dojść do uszkodzenia nerwów sprawujących kontrolę nad mięśniami tego aparatu, lub też jąder nerwów w pniu mózgu. Zaburzenia dyzartryczne mogą pojawić się w wyniku obustronnych uszkodzeń włókien nerwowych łączących ośrodki korowe ze znajdującymi się w pniu mózgu jądrami nerwów kontrolujących mięśnie aparatu artykulacyjnego, a także przy uszkodzeniach móżdżku. Uszkodzenia te prowadzą w efekcie do porażenia, niedowładu, lub też zaburzeń w koordynacji czynności mięśni aparatu artykulacyjnego. Wynikiem tego może być cały szereg trudności jakie pojawiają się w zakresie czynności narządów jamy ustnej. Mamy w tym wypadku do czynienia z problemami pacjentów podczas żucia i połykania, zaburzeniami artykulacji (spowolnienie mowy, afoniczność, niemożność wypowiadania wybranych głosek) aż do mowy całkowicie bełkotliwej i niezrozumiałej dla otoczenia (Maruszewski, 1970).
Zaburzenia o charakterze afatycznym wynikają z uszkodzeń obszaru mowy półkuli dominującej. Dotyczą one zaburzeń mechanizmów programujących czynności mowy przy sprawnym aparacie wykonawczym. Deficyty językowe do jakich dochodzi na skutek urazu, mogą ujawniać się w zakresie różnych form komunikacji językowej (mowa, czytanie, pisanie). System językowy ulega zaś dezintegracji na różnych poziomach jego organizacji.
Jak zauważa M. Pąchalska (1999) afazja obejmuje swoim zakresem wszystkie aspekty języka: zarówno mowę, jak i rozumienie wypowiedzi innych osób, czytanie i pisanie oraz liczenie. U chorych z afazją często pojawiają się trudności w określaniu czasu, rozpoznawaniu przedmiotów, rozumieniu znaczenia słów i gestów i inne zaburzenia. Niektóre z nich mogą być traktowane jako przynależne do istoty afazji, inne zaś jako zaburzenia współtowarzyszące Zjawisko zaburzeń mowy i języka występujących w następstwie uszkodzenia mózgu nie daje wiec jednolitego obrazu. Ogólnie można jednak wnioskować, że objawy afazji mieszczą się w dwóch głównych kategoriach:
• Anomia czyli problemy związane z nazywaniem obiektów i kojarzeniem słów z ich znaczeniem. Dotyczy pojedynczych słów, które zostają pominięte albo zastąpione w trakcie wypowiedzi. Słowa zastąpione innymi słowami noszą nazwę parafazji.
• Agramatyzm czyli problemy związane z konstruowaniem poprawnych gramatycznie zdań (Pąchalska 2009).
Według dostępnej w Polsce literatury możemy podzielić afazję na trzy główne rodzaje:
1. Afazja ekspresyjna (ruchowa, motoryczna). Głębokość jej bywa różna- od całkowitego zniesienia mowy do niewielkiego deficytu polegającego na trudnościach w znalezieniu właściwego słowa. Przy mniej nasilonych trudnościach występuje ograniczenie słownictwa lub też wielokrotne powtarzanie tego samego słowa z długimi przerwami między poszczególnymi wyrazami. Trudności sprawia również gramatyczna budowa zdań. Pacjenci z tego typu rodzajem afazji posługują się zdaniami o bardzo prostej budowie z przewagą rzeczowników i czasowników, co nadaje wypowiedzi styl telegraficzny.
2. Afazja recepcyjna (czuciowa, sensoryczna) dotyczy zaburzenia rozumienia mowy a także słowa pisanego. Wyróżniamy afazję :
• słuchowo- recepcyjną – chorzy mają trudności z rozumieniem tego, co się do nich mówi.
• wzrokowo- recepcyjną- zaburzone jest rozumienie języka pisanego.
Mowa pacjentów z afazja czuciową jest niegramatyczna, często niezrozumiała dla otoczenia. Chorzy mówią dużo, bezładnie mieszają słowa, wypowiedzi pełne są parafazji werbalnych.
• Mieszana, w której chory nie potrafi wyrazić prawidłowo tego, co chce powiedzieć, jak również ma problemy w zakresie wypowiedzi słownych, zarówno własnych jak i cudzych (Walsh, 2000).
Pacjenci mogą przejawiać różny stopień głębokości zaburzeń afatycznych: lekki, średni i głęboki. Najgłębszą postać afazji mieszanej stanowi afazja całkowita. W tej sytuacji pacjent pod względem komunikacji werbalnej pozostaje ,,odcięty od świata”- nie mówi, nie rozumie co inni do niego mówią (Talar i inn., 2002).
W przypadku urazu mózgu mamy do czynienia zarówno z uszkodzeniami ogniskowymi jak i rozproszonymi. Zaburzenia charakterystyczne dla afazji są na ogół ogniskowe w tym znaczeniu, że określony odcinek tworzenia procesu tekstu lub wypowiedzi ulega dezorganizacji czy też zniszczeniu. Najnowsze badania pokazują, że wiele obszarów rozproszonych w całej korze mózgowej bierze mniejszy lub większy udział w realizacji aktu komunikacji werbalnej (Pąchalska, 2007).
W następstwie urazu czaszkowo- mózgowego mogą pojawić się u pacjenta objawy mutyzmu. Stan ten powoduje, że pacjent nie mówi nic. Mimika również ulega zubożeniu. W zaburzeniach afatycznych czy też dyzartrycznych chory wyraża chęć mowy. W mutyzmie może pojawić się patrzenie na rozmówcę, ale chory nie mówi, nie odpowiada na pytania. Szczególnym rodzajem mutyzmu jest mutyzm akinetyczny, który występuje u pacjentów głównie z zespołem pourazowego stłuczenia pnia mózgu, jak również u pacjentów z zespołem zamknięcia. W przypadku tego rodzaju mutyzmu z powodu porażenia nerwów eferentnych chory nie jest w stanie w ogóle uruchomić narządu mowy (Talar i inn., 2002). W tego rodzaju zaburzeniu występuje tzw. mowa wewnętrzna (Pąchalska, 1999). Zdarza się, że pacjent odpowiada na proste pytania za pomocą umownych sygnałów np. przez mrugnięcie powieką lub też nacisk na rękę drugiej osoby.
Kolejną dolegliwością jaka może pojawić się u pacjentów po przejściu długotrwałej śpiączki jest dysfonia. Jest to zaburzenie fonacji będące powodem wypowiadania się przez chorego w sposób cichy, słaby, niejednokrotnie szeptem. Nieregularne drganie krtani może powodować zmiany w tonie głosu, dziwną melodię głosu. Często przyczyną takiego stanu rzeczy jest uszkodzenie krtani podczas tracheotomii, lub przewlekły stan zapalny przy długotrwałej intubacji (Talar i inn., 2002).
Zaburzenia mnestyczne
Pamięć stanowi zdolność do tworzenia i magazynowania śladów uprzednich doznań i reakcji. Na procesy pamięciowe składają się zarówno procesy krótkotrwałe, chwilowe jak i względnie trwałe. W ich przebiegu możemy wyróżnić poszczególne fazy: fazę zapamiętania, przechowywania i odtwarzania tego, co zostało przechowane (Kurcz, 1977).
Utrata funkcji pamięciowych jest jednym z najczęstszych zaburzeń, które występują u osób po urazach głowy. Pamięć obejmuje różnorodne systemy pamięciowe. Zazwyczaj opisywana jest w kategoriach procesu przetwarzania informacji złożonego z fazy:
• kodowania, gdzie dochodzi do zamiany docierających bodźców w ślady pamięciowe
• przechowywania, gdzie zachodzą przekształcenia i modyfikacje tych śladów
• odtwarzania, gdzie dokonuje się aktualizacji treści przechowywanych w pamięci (Daniluk, Szepietowska, 2009).
Z uwagi na brak jednorodności zjawiska procesów pamięciowych możemy dostrzec zaburzenia dotyczące:
1. Czasu utrzymywania się śladu pamięciowego (pamięci krótkotrwałej i długotrwałej).
2. Charakteru treści pamięci (pamięć werbalna i niewerbalna, ikoniczna, epizodyczna, autobiograficzna, proceduralna).
3. Stopnia świadomego zaangażowania w zapamiętywanie i odtwarzanie informacji (pamięć jawna i niejawna).
4. Modalności spostrzegania (pamięć słuchowa, wzrokowa, dotykowa, węchowa, smakowa).
5. Domeny czasu (pamięć retrospektywna i prospektywna) (Pąchalska, 2007).
W badaniu zaburzeń pamięci w szczególny sposób należy zwrócić uwagę na organizację czynności pamięciowych, dynamikę procesu amnestycznego oraz jego motywacyjne komponenty (Zeigarnik, 1983).
Klasyfikacja zaburzeń pamięci wyróżnia:
• Nadczynność pamięci- zdolność szybkiego zapamiętywania i odtwarzania treści w sposób dokładny.
• Niedoczynność pamięci- trudności w zapamiętywaniu i przypominaniu.
• Niepamięć- luka pamięciowa, która może obejmować różny okres czasu.
• Zafałszowania pamięci, do których zaliczamy konfabulacje, złudzenia i omamy pamięciowe (Daniluk, Szepietowska, 2009).
Rodzaj i głębokość zaburzeń pamięci w następstwie przebytego urazu głowy zależą od typu urazu, długości utraty przytomności, okresu świadomości, objawów neurologicznych, jak również od miejsca i rozległości uszkodzenia mózgu.
Zaburzenia pamięci do jakich dochodzi na skutek urazu czaszkowo- mózgowego, mogą ujawniać się pod postacią amnezji pourazowej. Czas trwania amnezji stanowi jedno z podstawowych kryteriów głębokości urazu(Pąchalska, 2007). W literaturze spotykamy opis trzech postaci amnezji pourazowej:
1. Amnezja następcza obejmuje czas po urazie i wiąże się z zaburzoną zdolnością do zachowania w pamięci zdarzeń bieżących. Utrudnia to proces uczenia się nowego materiału.
2. Amnezja wsteczna występuje nieco rzadziej i dotyczy głównie następstw ciężkich urazów głowy. Im dłuższy okres objęty jest niepamięcią, tym chory doznał cięższego urazu. Niepamięcią zostają objęte wydarzenia ogólne, ale także treści osobiste, wyuczone czynności. W procesie zdrowienia pacjenci przypominają sobie zdarzenia najbardziej odległe, stopniowo przypominając sobie zdarzenia tuż z przed urazu (Daniluk, Szepietowska, 2009).
3. Amnezja całkowita (globalna) dotyczy całego przedwypadkowego życia osoby chorej (Pąchalska, 2007).
Zaburzenia z jakimi mamy do czynienia w wyniku urazu czaszkowo- mózgowego mogą dotyczyć również dynamiki procesów pamięciowych. Widoczne są wahania czynności pamięciowych, a ilość odtwarzanych bodźców podczas badań jest nierównomierna. Często tego typu zaburzenia pamięci łączą się z mnestycznymi zaburzeniami mowy. Chorzy zapominają nazw przedmiotów, zjawisk, a następnie w nagły sposób przypominają je sobie. Zaburzeniom dynamiki funkcjonowania pamięci często towarzyszy brak stabilności w innych sferach funkcjonowania- w sferze poznawczej i afektywno- emocjonalnej (Zeigarnik, 1983).
Obraz z jakim mamy do czynienia przy rozpoznawaniu zaburzeń pamięci zależny jest od lokalizacji zaburzeń, lateralizacji patologii mózgu oraz jej charakteru. Deficyty pamięci mogą być głównym przejawem trudności chorego w przypadku ogniskowych uszkodzeń mózgu. W rozległych uszkodzeniach mózgowych mamy do czynienia z problemami pamięciowymi, jakie towarzyszą deficytom innych funkcji poznawczych, i emocjonalnych. Mogą one przebiegać w postaci dyskretnych zaburzeń do takich, które uniemożliwiają samodzielne funkcjonowanie (Daniluk, Szepietowska, 2009).
Zaburzenia myślenia
Procesy myślowe są narzędziem pozwalającym człowiekowi przystosować się do otoczenia i realizować swoje potrzeby. Myślenie stanowi czynność obejmującą między innymi planowanie, przewidywanie, projektowanie, ocenianie, rozumienie czy też wnioskowanie. Jest swojego rodzaju łańcuchem operacji umysłowych, przy pomocy których człowiek przetwarza treści zakodowane w spostrzeżeniach, wyobrażeniach i pojęciach (Kozielecki, 1977). Myślenie jest działaniem ukierunkowanym na rozwiązywanie zadań i podporządkowanym celowi, który uwzględnia warunki, w jakich przebiega realizacja zadań.
Zaburzenia procesów myślowych stanowią bardzo częsty objaw uszkodzenia struktur mózgowych. Mogą one stanowić konsekwencję zaburzeń innych funkcji poznawczych tj. pamięci czy też uwagi. Zaburzenia w tej sferze mogą obejmować operacyjny aspekt myślenia, zmiany dotyczące dynamiki oraz sferę motywacyjną.
Zaburzenia operacyjnej strony myślenia dotyczą utraty zdolności uogólniania oraz myślenia w kategoriach abstrakcyjnych. Dysfunkcja ta przybiera zazwyczaj formę obniżenia poziomu uogólniania lub też deformacji procesu uogólniania. Chory z obniżoną zdolnością uogólniania może wykazywać trudności w zakresie dokonywania wyboru tych cech, które najdokładniej oddają istotę danego pojęcia lub przydzielenia danego przedmiotu do określonej kategorii. Jest w stanie wykonywać różne zadania, w których wymagane jest wyuczone zachowanie. Trudności pojawiają się w zadaniach wymagających zrozumienia zawartej w nich umowności. Pacjenci z deformacją procesu uogólniania ustalają przypadkowe związki między zjawiskami (Zeigarnik, 1983).
Zaburzenia dynamiki myślenia dotyczą niekonsekwencji sądów i obniżeniu ich trwałości. Objawia się ona w postaci zastępowania związków logicznych przypadkowymi skojarzeniami, co wskazuje na brak stałości procesów myślowych. Charakterystyczną cechą jest również zmiana sposobu realizacji zadania, rezygnacje z rozpoczętej pracy. Zaburzenie dynamiki myślenia dotyczy również labilności. Pacjenci wykazują trudności w konsekwentnym doprowadzeniu myśli do końca, wypowiedzi są chaotyczne, widoczne są urwania wątku wypowiedzi. Często jako późną konsekwencję urazu głowy zauważyć możemy inercję. Chory z tego rodzaju zaburzeniem ma problem w zakresie zmiany sposobu swojej pracy, toku rozumowania, przy zmianie rodzaju działania. Trudność sprawia mu wykonywanie działań wymagających nabywania nowych umiejętności. Zmiana warunków pracy jest powodem zakłócenia przebiegu myślenia i obniżenia poziomu wykonania (Zeigarnik, 1983).
Zaburzenia procesów emocjonalnych
Współdziałanie czynników jakie pojawiają się w konsekwencji doznanego urazu (Pourazowa amnezja, deprywacja sensoryczna, psychoza pourazowa) powoduje, że większość mechanizmów mózgowych, służących do przetwarzania informacji oraz regulacji własnego zachowania ulega w większym lub mniejszym stopniu zakłóceniu.
Emocje stanowią niezwykle istotny element życia psychicznego człowieka. Towarzyszą pobudzaniu i zaspokajaniu popędów tak apetytywnych (kiedy dążymy do kontaktu z bodźcem) jak i awersyjnych (kiedy staramy się bodźca unikać). Poprzez emocje zachodzi komunikacja międzyludzka a także ustalanie reguł współżycia społecznego (Zagrodzka, 1999). Zaburzenia w sferze procesów emocjonalnych dotyczą bardzo szerokiej gamy zjawisk. Dotyczyć mogą rozumienia emocji, ich ekspresji oraz przeżywania.
Każda poważna choroba wywiera negatywny wpływ na stan emocjonalny pacjenta. W przypadkach urazów mózgowych możemy mieć do czynienia z sytuacją, kiedy uszkodzeniu ulega układ odpowiadający za przebieg procesów emocjonalnych. Zaburzenia emocjonalne do jakich dochodzi w następstwie urazu mózgowego mogą mieć więc przyczynę zarówno fizyczną (neurologiczną) jak i psychologiczną (Pąchalska, 2007).
Uraz czaszkowo- mózgowy stanowi tę kategorię chorób, które w najbardziej czytelny sposób są w stanie wykazać związek między zmianami strukturalnymi mózgu a zaburzeniami emocjonalnymi. Pacjenci po tego typu urazach doznają najczęściej uszkodzenia osiowych struktur mózgu oraz przypodstawnych i przyśrodkowych części płatów czołowych i skroniowych. W sposób szczególny na uszkodzenie narażone są więc struktury korowe i podkorowe, odgrywające znaczącą rolę w procesach emocjonalnych (Pąchalska, 2007).
Neuropsychologia wyodrębnia dwa podstawowe kryteria rysujące obraz kliniczny zmian patologicznych dotyczących sfery emocji. Pierwsze z nich wiąże się z działaniem ogólnomózgowych mechanizmów zakłóceń w zakresie kontroli reakcji emocjonalnych. Drugie dotyczy specyficznych dysfunkcji systemów mózgowych dominujących w różnych aspektach regulacji emocji(Herzyk, Krukow, 2009).
Biorąc pod uwagę ogólnomózgowe zaburzenia emocji z jakimi najczęściej mamy do czynienia przy urazach czaszkowo- mózgowych zauważyć można zróżnicowany obraz zmian patologicznych. Dotyczy on obniżenia poziomu korowej regulacji emocji, wzmacniającego objawy emocjonalne stresu i nasilającego dezorganizację zachowania. Przejawy tych zmian dotyczyć mogą wielu procesów- zarówno blokady, jak i rozhamowania emocjonalnego, stanów euforycznych, obniżenia wrażliwości emocjonalnej, podwyższonego poziomu lęku, apatii, unikania kontaktów społecznych, negatywnego ustosunkowania do rzeczywistości (Herzyk, Krukow, 2009).
Charakterystyczna jest niestabilność reakcji emocjonalnych, która stanowi kluczowy objaw zaburzeń dynamiki emocji. Przejawia się to w skrajnych zmianach wartości znaku emocji (od euforii do depresji), zaburzeniach w adaptacji oraz selekcji nastrojów i reakcji emocjonalnych w zależności od siły bodźca, występowaniu epizodycznych wybuchów emocjonalnych w kontekście prawidłowego zachowania (Herzyk, Krukow, 2009).
Zaburzenia te często dotyczą osób młodych. Wiążą się niejednokrotnie z poważnymi zaburzeniami pamięci oraz obniżoną świadomością zaburzeń poznawczych i zachowania. Stanowią więc nie tyle problem osoby chorej, co osób będących w jej najbliższym otoczeniu (Pąchalska, 2007).
Wielu pacjentów po doznanym urazie mózgu cechują zmiany osobowości. Ich występowanie można tłumaczyć nie tyle bezpośrednim uszkodzeniem tkanki mózgowej, co reakcją na doświadczaną frustrację, rozpad planów życiowych, zmianę stylu funkcjonowania. Krytycznym czynnikiem w tej sytuacji jest świadomość pacjenta dotycząca uszkodzenia i jego ewentualnych następstw. Tacy pacjenci często ujawniają podwyższony poziom lęku graniczącego z paniką i rozpaczą oraz nasiloną depresję (Domańska, 1999).
U wielu chorych po urazie mózgu, w szczególności tych po urazie pnia mózgu wybudzonych z długotrwałej śpiączki mamy do czynienia z zespołem depresji pourazowej. Istotną cechą tego zespołu jest jego długotrwałość. Badania pokazują (Robinson i wsp. za Puchalska, 2007), że głęboka postać depresji utrzymuje się przez rok, lżejsza postać zaś znacznie dłużej. Postać głęboka depresji pourazowej przypomina w swoim obrazie rozwoju depresję endogenną.
Na skutek urazu mózgu możemy mieć również do czynienia z wystąpieniem u pacjenta zespołu apatii prawopółkulowej, który dotyczy zaburzeń zarówno w sferze motorycznej, poznawczej jak i emocjonalnej. Pod względem emocji u tych pacjentów może rysować się złożony zestaw zaburzeń. Może tutaj pojawić się:
- obojętność, brak zainteresowania własną niepełnosprawnością, ale także zdarzeniami o wysokim ładunku emocjonalnym
- dezinhibicja werbalna objawiająca się w tendencji do dowcipkowania w sposób społecznie nieakceptowany
- zespół zaprzeczania, w którym prócz zaprzeczania faktowi własnej choroby może pojawić się odrzucenie niesprawnych kończyn i traktowanie ich jako obcych. Pacjent może przejawiać złość, a nawet wstręt względem własnej ręki czy też nogi, uderzać w nią, kaleczyć (Pąchalska, 2007).
Przyczynę zaburzeń emocjonalnych stanowią z pewnością długofalowe następstwa urazu czaszkowo- mózgowego dla pełnego zakresu aktywności, ról i stosunków społecznych. Wraz z upływem czasu pojawia się zazwyczaj zjawisko izolacji społecznej, które dotyczy nie tylko samego chorego ale również jego rodziny. Za sprawą istniejącej izolacji maleje liczba osób, z którymi pacjent wchodzi w relacje interpersonalne. Zjawisko takie sprzyja pojawieniu się apatii, poczuciu osamotnienia, obniżeniu nastroju. Rośnie zaś intensywność tych relacji w odniesieniu do osób najbliższych, wobec których pacjent pozostaje w zależności. To z kolei często staje się powodem gromadzenia napięć, poczucia żalu, czy też wrogości (Pąchalska, 2007).

LITERATURA:

1. Daniluk B., Szepietowska E. M.: Zaburzenia pamięci w następstwie uszkodzeń mózgu. W: Domańska Ł., Borkowska A.: Podstawy neuropsychologii klinicznej. UMCS, Lublin 2009, s.261- 279
2. Domańska Ł.: Zaburzenia uwagi. W: Domańska Ł., Borkowska A.: Podstawy neuropsychologii klinicznej. UMCS, Lublin 2009, s.249- 260
3. Domańska Ł.: Metody oceny emocji u osób z uszkodzeniami mózgu. W: Herzyk A., Borkowska A.: Neuropsychologia emocji. Poglądy, badania, klinika. UMCS, Lublin 1999, s.227- 241
4. Ekel J., Tomaszewski T.: Orientacja w otoczeniu. W: Tomaszewski T. :Psychologia. PWN, Warszawa 1975, s. 197- 246
5. Herzyk A.: Globalne a wybiórcze zaburzenia świadomości w deficytach neuropsychologicznych. W: Domańska Ł., Borkowska A.: Podstawy neuropsychologii klinicznej. UMCS, Lublin 2009, s.367- 387
6. Herzyk A., Krukow P.: Analiza neuropsychologiczna zaburzeń emocji i osobowości u pacjentów z dysfunkcjami mózgu. W: Domańska Ł., Borkowska A.: Podstawy neuropsychologii klinicznej. UMCS, Lublin 2009, s.319- 345
7. Kozielecki J.: Czynność myślenia. W: Tomaszewski T. red.: Psychologia. PWN, Warszawa 1977, s. 351-410
8. Kurcz I.: Uczenie się i pamięć. W: Tomaszewski T. red.: Psychologia. PWN, Warszawa 1977, s. 247- 350
9. Mroziak J.: Zaburzenia spostrzegania- agnozje. W: Herzyk A., Kądzielawa D. red.: Zaburzenia w funkcjonowaniu człowieka z perspektywy neuropsychologii klinicznej. UMCS, Lublin 1996, s. 11-52
10. Nęcka E., Orzechowski J., Szymura B.: Psychologia poznawcza. PWN, Warszawa 2006
11. Pąchalska M.: Neuropsychologia kliniczna. Urazy mózgu. Procesy poznawcze i emocjonalne. Tom1, PWN, Warszawa 2007
12. Pąchalska M.: Neuropsychologia kliniczna. Urazy mózgu. Procesy komunikacyjne i powrót do społeczeństwa. Tom 2, PWN, Warszawa 2007
13. Rubinsztejn S.L.: Podstawy psychologii ogólnej. Książka i Wiedza, Warszawa 1962
14. Szepietowska E.M., Misztal H.: Zaburzenia dowolnych czynności ruchowych- apraksje. W: Domańska Ł., Borkowska A.: Podstawy neuropsychologii klinicznej. UMCS, Lublin 2009, s.233- 247
15. Talar J., Łukowicz M., Pufal A.: Następstwa urazów mózgu i pnia mózgu. W: Talar J. red.: Urazy pnia mózgu. kompleksowa diagnostyka i terapia. Katedra i Klinika Rehabilitacji Akademii Medycznej im. L. Rydygiera, Bydgoszcz 2002, s.67- 117
16. Tomaszewski T.: Świadomość. W: Tomaszewski T. red.: Psychologia. PWN, Warszawa 1977, s.171- 195
17. Walsh K.: Neuropsychologia kliniczna. PWN, Warszawa 2000
18. Zagrodzka J.: Mechanizmy emocji i zaburzeń afektywnych w świetle badań neurobiologicznych. W: Herzyk A., Borkowska A.: Neuropsychologia emocji. Poglądy, badania, klinika. UMCS, Lublin 1999, s.41- 57
19. Zawadzka E., Domańska Ł. : Zaburzenia spostrzegania. W: Domańska Ł., Borkowska A. : Podstawy neuropsychologii klinicznej. UMCS, Lublin 2009, s.129- 152
20. Zeigarnik B. W.: Podstawy patopsychologii klinicznej. PWN, Warszawa 1983

O nas | Reklama | Kontakt
Redakcja serwisu nie ponosi odpowiedzialności za treść publikacji, ogłoszeń oraz reklam.
Copyright © 2002-2019 Edux.pl
| Polityka prywatności | Wszystkie prawa zastrzeżone.
Prawa autorskie do publikacji posiadają autorzy tekstów.