Przebieg i wykładniki morfologiczne wstrząsu - zadanie

Patologia, Zadanie do wyboru i przykład rozwiązania.

Samodzielnie opracuj i opisz przebieg i wykładniki morfologiczne wstrząsu, mogącego wystąpić w zakresie zainteresowania specjalności medycznej, w jakiej pracujesz.

Zadanie należy przedstawić w formie eseju, uwzględniając:
1.Charakterystykę miejsca pracy – specjalności medycznej,
2.Opis procesu chorobowego.

Wstrząs
Jest to najbardziej ostro przebiegająca niewydolność krążenia i charakteryzuje się zespołem objawów, które występują w momencie zaburzenia przepływu krwi przez narządy. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia i w przypadku podejrzenia wstrząsu należy natychmiast przewieźć chorego do szpitala, a jeśli pacjent znajduje się w szpitalu przy podejrzeniu wstrząsu należy niezwłocznie zawiadomić lekarza. Nie podawać nic do picia ani jedzenia, oraz żadnych leków z wyjątkiem adrenaliny we wstrząsie anafilaktycznym. Rozpoznanie wstrząsu nie zawsze jest łatwe w warunkach poza szpitalnych, charakterystyczne rozpoznanie wstrząsu może nastąpić we wstrząsie anafilaktycznym lub hipowolemicznym, gdzie można zobaczyć bezpośrednią przyczynę jego wystąpienia
Rodzaje wstrząsów:
-wstrząs hipowolemiczny - spowodowany względnym lub bezwzględnym zmniejszeniem objętości krwi krążącej. Najczęstszą przyczyną jest masywny krwotok w wyniku urazu lub utrata płynu pozakomórkowego w przebiegu oparzeń. Do tej grupy należy również wstrząs anafilaktyczny, spowodowany zależną od immunoglobuliny E reakcją alergiczną oraz nie wyróżniane obecnie wstrząsy neurogenny czy urazowy;
-wstrząs kardiogenny - spowodowany niewydolnością mięśnia sercowego, na przykład zawałem. Jego przyczyną mogą być także inne wady serca i arytmie.
-wstrząs septyczny - uwarunkowany wieloczynnikowo, spowodowany uszkodzeniem przez cytokiny prozapalne wielu narządów, rozsiane wykrzepianie sródnaczyniowe i wywołane tym zaburzenia metaboliczne;
Inne rodzaje wstrząsu należą do jednej z grup powyższych, ale można rozróżniać je ze względu na przyczyny występowania:
-Wstrząs normowolemiczny - spadek ciśnienia krwi nie jest spowodowany jej fizyczną utratą.
-toksyczny - spowodowany kontaktem z substancją czynną wywołującą nagły spadek ciśnienia.
-anafilaktyczny - jego przyczyną jest anafilaksja, czyli nagły wyrzut histaminy spowodowany kontaktem z alergenem. Najbardziej znanymi przypadkami tego rodzaju wstrząsu jest reakcja na jad pszczeli. Osoby zagrożone anafilaksją powinny zawsze nosić przy sobie adrenalinę, gdyż w przypadku braku szybkiej pomocy wstrząs anafilaktyczny prowadzi do śmierci.
-hemolityczny - jest skutkiem przetoczenia niezgodnej grupowo krwi.
-pourazowy - może wystąpić po urazach głowy lub innych miejsc wstrząsorodnych.
-neurogenny - najrzadsza forma wstrząsu - powoduje ją nagła dysfunkcja rdzenia kręgowego i następczy zanik nerwowej regulacji autonomicznej. Brak kontroli nerwowej nad ciśnieniem krwi powoduje rozkurcz naczyń i niedokrwienie.
-endokrynologiczny - choroba Addisona, przełom tarczycowy
-z niedotlenienia - hypoxia, anoxia

Patofizjologiczny podział wstrząsów:
-hipowolemiczny(spadek objętości krwi): Krwotoczny, urazowy, pooperacyjny, oparzeniowy, z utraty płynów
-kardiogenny(niski wyrzut w chorobach serca): Pozawałowy, w niewydolności serca, w arytmiach.
-dystrybucyjny ( naczyniowy lub niskooporowy): Neurogenny, anafilaktyczny, septyczny
-obstrukcyjny(utrudnienie przepływu krwi): W odmie prężnej, w zatorach płucnych, guzach i tamponadzie serca

Wstrząs może przebiegać w kilku etapach, jednak ze względu na różną patofizjologię część objawów może być niewyraźna, a poszczególne etapy wstrząsu mogą się ze sobą pokrywać. Etapy te zależą od reakcji obronnych organizmu na niedotlenienie tkanek i narządów. Myślę, że na opisanie zasługuje tutaj wstąp hipowolemiczny, ze względu na to iż jego występowanie może być częste zarówno w szpitalu(długotrwałe zabiegi operacyjne, powiązane z duża utratą krwi) jak i w warunkach zewnętrznych np. wypadkach komunikacyjnych z dużymi urazami i krwotokami z dużą utratą krwi, rozległe poparzenia.
Etapy i wykładniki morfologiczne wstrząsu hipowolemicznego:
1.Wyrównany-przy utracie ok. 20% objętości krwi, w tym etapie organizm uruchamia mechanizmy kompensujące hipotermię, objawia się to spadkiem ciśnienia tętniczego, wyrzut adrenaliny i noradrenaliny powoduje skurcz naczyń krwionośnych a następnie podwyższenie akcji serca, następuje podwyższenie progu bólowego i euforia
2.Centralizacja-w związku z tym, że organizm broni się następuje przesunięcie krążenia w kierunku ważnych narządów jak serce, mózg, płuca, w związku z tym następuje bladość powłok skórnych, oziębienie i poty. Przesunięcie krążenia może odbywać się także kosztem układu pokarmowego, ważne jest tutaj aby zapewnić dopływ krwi do najważniejszych narządów
3.Kolejna faza to faza zagrażająca życiu, następować mogą zmiany metaboliczne, pojawia się dysfunkcja łańcucha oddechowego i wzrost liczby wolnych rodników, które uszkadzają błonę komórkową, a komórki nie dotlenione przechodzą w metabolizm beztlenowy, gdzie wytwarza się kwas mlekowy-jest to tzw. Kwasica metaboliczna. Zastój krążenia powoduje nasilenie agregacji-wazomocja
4.Faza nieodwracalna-następuje krytyczne obniżenie ciśnienia tętniczego, agregacja erytrocytów i płytek krwi, oraz wykrzepianie wewnątrz naczyniowe tzw. Zespól DIC. W tym też etapie występują płuca i nerki wstrząsowe co może się charakteryzować obrzękiem płuc, skąpomoczem i bezmoczem.
Objawy:
Ze względu na złożoną patofizjologię trudno jest wyróżnić objawy wstrząsu, ale z regóły wystepują takie jak: skąpomocz, hiperwentylacja, osłabienie i zaburzenia świadomości. We wstrząsie hipowolemicznym mogą występować:
-niepokój oraz zaburzenia świadomości związane z niedokrwieniem i niedotlenieniem mózgu
-bladość powłok-przeniesienie krążenia na ważne narządy
-hiperwentylacja i znaczne osłabienie
-spadek ciśnienia tętniczego i przyspieszenie akcji serca
-zimne poty i hipotermia
-suchość w ustach i wzmożone pragnienie
-czasem może wystąpić biegunka i wymioty
Postępowanie:
-Jeśli wstrząs występuje w warunkach poza szpitalnych należy jak najszybciej wezwać pomoc medyczną, rozluźnić ubranie, aby zapewnić wentylację, można zastosować okrycie, gdyż pacjentowi jest zimno, jeśli przyczyną wstrząsu jest krwotok-spróbować ograniczyć krwawienie-opatrunek, opaska uciskowa, itp. By nie dopuścić do większej utraty krwi
-postępowanie medyczne:
Najważniejszy jest kontakt z żyłą gdzie można dostarczyć płyny krew i osocze, może to być wkłucie centralne a do czasu jego założenia np. 2 venflony, ważne jest tutaj uzupełnienie objętości krwi krążącej np. PWE, NACL, czy Gelafundin, w dalszej kolejności po wykonaniu badań i próby krzyżowej można podać krew lub osocze
-zapewnić dopływ tlenu -tlenoterapia
-karta ścisłej obserwacji :tetno, temperatura, ciśnienie, OCŻ
-przy wzmożonym pragnieniu można zwilżyć usta, ale nie wolno podawać nic do picia, gdyż nagła utrata przytomności spowoduje np. zachłyśniecie się pacjenta
-należy niezwłocznie usunąć przyczynę wstrząsu- zachamowanie krwawienia, lub zabezpieczenie powłok skórnych w przypadku rozległych poparzeń
-nie dopuszczać do wychłodzenia, które spowoduje jeszcze większe obkurczanie się naczyń krwionośnych
Stan wstrząsowy jest stanem nagłym bezpośrednio zagrażającym życiu, dlatego wszystkie czynności powinny być podjęte natychmiastowo, w przypadku uszkodzenia serca, płuc, nerek, mózgu i wątroby zmiany te stają się nieodwracalne, następują zmiany metaboliczne, dlatego ważne jest aby nie dopuścić do takich zmian. W pierwszych dwóch fazach wstrząsu występuje charakterystyczna obrona organizmu, jak zapewnienie ukrwienia najważniejszych narządów, a ominięcie krążenia w naczyniach włosowatych i skórze stąd też w miarę szybkie wyrównanie objętości krwi lub osocza może przyspieszyć znacznie poprawę, ważne jest też usunięcie przyczyny krwawienia, zabezpieczenie rozległych oparzeń itp. Wystąpienie wstrząsu hipowolemicznego może w warunkach szpitalnych wystąpić w trakcie rozległego lub długotrwałego zabiegu operacyjnego, lub po zabiegu, ale zazwyczaj pacjenci do zabiegu zabezpieczeni są w krew i płyny, także w przypadku wstrząsu jest bardzo trudno uzyskać kontakt z żyłą, z reguły w przypadkach chirurgicznych także taki kontakt z żyłą już mamy, a niekiedy pacjenci mają założone wkłucie centralne, dlatego szybkie rozpoznanie wstrząsu w takich przypadkach daje pełną szansę na powrót wszystkich czynności organizmu chorego. W przypadku poparzeń myślę, że tutaj sprawa jest bardziej utrudniona, gdyż nie dość że jest trudno utrzymać wkłucie lub je uzyskać, to rozległe poparzenia nie pozwalają na wkłucia w tych miejscach, czasem człowiek jest w całości poparzony i nawet założenie wkłucia centralnego może nastręczyć duży problem i bardzo duże niebezpieczeństwo dla pacjenta. Jeśli chodzi o krwotoki, to wszelkie krwawienia wewnętrzne także są bardzo niebezpieczne, nie zawsze możliwe jest zamkniecie krwawienia, i wiąże się to z koniecznością zabiegu , aby podjąć takie działanie. Ułatwioną sprawą może być krwawienia z kończyn, naczynia krwionośnego, gdzie można je zamknąć, zeszyć duże powierzchnie skóry itp. I przede wszystkim łatwiejsze do rozpoznania, i określenia miejsca i rozległości krwawienia.