Arkusz rozmowy psychologicznej i obserwacji ucznia gimnazjum

Imię i nazwisko :........................................

Data urodzenia :........................................

Adres zamieszkania:........................................

Rodzice(struktura rodziny):........................................

Rodzeństwo:........................................
........................................

Data rozmowy:........................................

Zgłoszony przez: ........................................

Powód zgłoszenia :........................................
........................................

Spostrzeżenia i uwagi z obserwacji podczas kontaktu:
........................................
........................................
........................................

1. Zgłaszane problemy przez dziecko: ........................................
........................................
........................................

2. Zaobserwowany obszar zaburzeń: ........................................
........................................

3. Ustalenie dalszego kierunku działań :...................................
........................................
........................................

10. Wstępna diagnoza psychologiczna.
........................................
........................................

Data:........................... Sporządził:..........................



Efekty pracy z uczniem:..............
........................................

Data:.............................. Podpis:..................................