Ankieta obserwacji ucznia - środowiskowa

Ankieta obserwacji ucznia

Imię i nazwisko klasa

1. Czy mieszkasz z
* obojgiem rodziców *tylko z mamą * tylko z tatą *bez rodzicow

2. Czy Twoi rodzice pracują
* oboje * tylko mama * tylko tata * żadne nie pracuje

3. Czy Twoja rodzina posiada inne źródło dochodu?
* renta *alimenty * inne

4. Czy masz rodzeństwo?
* tak: liczba braci: liczba sióstr:
* nie

5. Czy kiedyś powtarzałeś / powtarzałaś klasę?
• tak którą?........................................

* z jakich przedmiotów?........................................

* nie

6. Czy masz własny pokój do nauki?
* tak
z kim go dzielisz? ........................................

* nie

7.Czy masz dodatkowe zajęcia w domu np. sprzątanie, wyrzucanie śmieci, wyjście z psem?

* tak jakie?........................................

* nie

8. Czy często bywasz tak zmęczony, że nic Ci się nie chce? – czym?
........................................

9. Czy rozmawiasz w domu na dręczące Cię tematy? Z kim? Jak często?
........................................

10. Czy jesteś w domu karany za uwagi i oceny niedostateczne?
* tak * nie

11. Jakie masz zainteresowania?
........................................

12. Z czego jesteś dumny / dumna? (osiągnięcia, oceny, zdolności, itp.)
........................................

13. Do kogo zwróciłbyś się w razie problemów osobistych?
* rodzice * rodzeństwo * koledzy * dziadkowie * do nikogo

14. Jeśli chcesz coś jeszcze dodać związanego z Twoją rodziną, zrób to tutaj!
........................................