Ankieta dotycząca zagrożenia uzależnieniami dla uczniów klas IV-VI

ANKIETA
Drogi Uczniu!
Prosimy Cię o wypełnienie anonimowej ankiety dotyczącej zagrożenia uzależnieniami. Przeczytaj uważnie pytania, a następnie odpowiedz na nie szczerze.
Klasa ............. Płeć (podkreśl) dziewczynka chłopiec

1. Kto z Twojego otoczenia pali papierosy? (Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi)
a) mama
b) tata
c) inne osoby w rodzinie (kto?)........................................
d) kolega (koleżanka) z klasy
e) kolega (koleżanka) ze szkoły
f) inna osoba (napisz jaka)........................................
g) nikt nie pali

2. Czy byłeś kiedykolwiek namawiany do palenia papierosów?
a) nie b) tak, ale odmówiłem c) tak, zapaliłem

3. Kto namawiał Cię do palenia?........................................
........................................
4. Czy palisz papierosy?
a) tak
b) nie (napisz ile i od kiedy)........................................

5. Skąd bierzesz papierosy? (możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi)
a) kupuję sam
b) kupują mi starsi koledzy
c) biorę od rodziców lub rodzeństwa bez ich wiedzy
d) częstują mnie koledzy
e) wymuszam częstowanie na innych
f) w inny sposób (napisz jaki)........................................
g) nie palę

6. Czy zdarzyło Ci się kiedyś wypić alkohol?
a) nigdy b) spróbowałem 1 raz c) piłem kilka razy

7. Jaki alkohol próbowałeś?
a) żadnego b)wódka c) wino
b) szampan e) piwo f) inny(jaki?)...................................

8. Gdzie po raz pierwszy piłeś (piłaś) alkohol?
a) w domu
b) u rodziny
c) u kolegi
d) inne miejsca (napisz jakie?)........................................
e) nie piłem

9. Kto poczęstował Cię alkoholem?
a) rodzice
b) rodzeństwo
c) inni członkowie rodziny (napisz kto)........................................
d) kolega/koleżanka
e) inni (napisz kto)........................................
f) nikt

10. Picie alkoholu według Ciebie:
a) poprawia humor
b) leczy różne choroby
c) ułatwia nawiązanie kontaktów towarzyskich
d) prowadzi do uzależnienia i niszczy życie człowieka

11. Czy kiedykolwiek doznałeś krzywdy ze strony osoby pijanej?
a) Nie
b) Tak (opisz te sytuację)........................................
........................................

12. Czy zdarzyło Ci się, że ktoś częstował lub namawiał Cię do zażycia narkotyku lub wąchania substancji powodującej odurzenie?
a) Nie
b) Tak, ale odmówiłem
c) Tak, spróbowałem

13. Jeśli ktoś proponował Ci narkotyk lub wąchanie substancji powodującej odurzenie – opisz tę sytuację (kto, kiedy, gdzie) ........................................
........................................

14. Gdzie najczęściej słyszysz wulgarne słownictwo? (możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi)
a) W klasie od kolegów/koleżanek
b) W szkole od uczniów z innych klas
c) Od znajomych spoza naszej szkoły
d) W domu od rodziców, rodzeństwa
e) W innych sytuacjach (napisz jakich)........................................

15. Jak zareagowaliby Twoi rodzice, gdyby dowiedzieli się, że używasz wulgaryzmów? (możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi)
a) Byłoby im przykro, gdyż sami starają się tak nie mówić
b) Gniewaliby się na mnie
c) Ukaraliby mnie (napisz jak)........................................
d) Nie powiedzieliby nic, bo sami się tak wyrażają
e) Inna możliwość (napisz jaka)........................................
f) Nie używam wulgaryzmów

16. Na imprezie u kolegi w domu solenizant nalewa do kieliszków wino i częstuje wszystkich. Jak byś się zachował? (podkreśl tylko jedną odpowiedź)
a) Stanowczo odmówiłbym i nie wypił
b) Najpierw odmówiłbym, ale gdyby mnie usilnie namawiał, to pewnie bym jeden toast wypił
c) Wypiłbym toast bez protestu
d) Na imprezie piłbym wino lub piwo, bo przecież o to chodzi, żeby mieć dobry humor

17. Czy zapaliłbyś papierosa, gdyby za to obiecano coś bardzo atrakcyjnego? (wybierz tylko jedną możliwość i uzasadnij swoją odpowiedź)
a) Tak, ponieważ........................................
b) Nie, ponieważ ........................................
c) Nie wiem

18. Oceń, które z poniższych zdań są prawdziwe (P), a które fałszywe (F)?
a) Alkohol w piwie i winie jest inny i mniej groźny niż alkohol w wódce ....................................
b) Nawet jednorazowe zażycie narkotyku stanowi poważne niebezpieczeństwo ............................
c) Dym papierosowy szkodzi również osobom niepalącym ........................................