X Używamy plików cookie i zbieramy dane m.in. w celach statystycznych i personalizacji reklam. Jeśli nie wyrażasz na to zgody, więcej informacji i instrukcje znajdziesz » tutaj «.

Numer publikacji: 16979

Informacja na temat stanu zdrowia i zaleceń dotyczących dziecka udającego się na wycieczkę

INFORMACJA NA TEMAT STANU ZDROWIA I ZALECEŃ DOTYCZĄCYCH DZIECKA
UDAJĄCEGO SIĘ NA WYCIECZKĘ DO......................

Organizowanej w dniach.............................(do wiadomości opiekunów lub służb medycznych)

Imię i nazwisko dziecka........................................
Imiona i nazwiska rodzicówprawnych opiekunów:
........................................
Miejsce zamieszkania:........................................

PESEL NE LEGITYMACJI SZKOLNEJ
Czy dziecko jest ubezpieczone w Narodowym Funduszu Zdrowia? TAK NIE *
Telefony kontaktowe na które można dzwonić w razie problemów z dzieckiem:
........................................
Problemy zdrowotne mojego dziecka, które mogą pojawić się:
........................................
Czy dziecko cierpi na chorobę lokomocyjną? TAK NIE*
Jeśli tak, to czy można mu podać AVIOMARIN lub inne leki na tę chorobę: TAK NIE*
(dziecko powinno posiadać je ze sobą)
Czy wyrażacie Państwo zgodę na podanie, bez konsultacji z lekarzem, tabletek przeciwbólowych typu: PANADOL, PARACETAMOL, IBUPROM, APAP? TAK NIE*
Leki których dziecko nie może przyjmować:
........................................
Przebyte choroby lub urazy, które mogą mieć wpływ na stan zdrowia dziecka w przyszłości (informacje istotne dla szpitala lub lekarza pogotowia)w razie udzielania pomocy:
........................................
Leki, które dziecko powinno przyjmować stale lub doraźnie w czasie wycieczki: (jeśli takie są to powinno je posiadać ze sobą i być poinformowane o sposobie ich przyjmowania)
........................................
Substancje, na które dziecko jest uczulone i nie może ich bezwzględnie przyjmować:
........................................
Inne ważne informacje dla opiekunów wycieczki:
........................................

Szczecin dnia...................................... ........................................
czytelny podpis rodzica lub prawnego opiekuna
*zaznaczyć odpowiednie

O nas | Reklama | Kontakt
Redakcja serwisu nie ponosi odpowiedzialności za treść publikacji, ogłoszeń oraz reklam.
Copyright © 2002-2019 Edux.pl
| Polityka prywatności | Wszystkie prawa zastrzeżone.
Prawa autorskie do publikacji posiadają autorzy tekstów.