Notatka z rozmowy z rodzicem/opiekunem prawnym

Miejscowość, dn. ........................ r.

NOTATKA
sporządzona przez PEDAGOGA SZKOLNEGO

W dniu ........................................ w NAZWA SZKOŁY, w obecności następujących osób:
1) ........................................,
2) ........................................,
odbyła się rozmowa z rodzicem/opiekunem prawnym ........................................
ucznia/ uczennicy ........................................klasy....................
Rozmowa dotyczyła........................................
........................................
........................................
........................................
Ustalono........................................

........................................
(pieczątka, podpis pedagoga)