Mutyzm wybiórczy - definicja problemu i diagnoza różnicowa

Pierwsze wzmianki na temat mutyzmu wybiórczego pojawiają się w literaturze naukowej w 1870 roku. Adolf Kussmaul, niemiecki lekarz, opisał przypadek dziecka, które nie wypowiadało się w pewnych sytuacjach pomimo zachowanej zdolności do mówienia. Lekarz przyjął, że jest to działanie celowe, dlatego określił je jako aphasia voluntaria, czyli afazja zamierzona. Dopiero szwedzki psychiatra Mortiz Tramer wprowadził nowy termin – selecitve mutism, czyli milczenie selektywne, wybiórcze, utrzymując przy tym, że dana osoba świadomie decyduje o tym, kiedy będzie mówić, a kiedy nie. Obecnie nazwa selective mutism została zatwierdzona przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w 1994 roku. Eksperci uznali także, że milczenie w pewnych sytuacjach nie jest zależne od woli mówiącego, lecz jest związane z odczuwaniem dyskomfortu, blokującego komunikację werbalną. (Cunningham C., McHolm A., Vanier M., 2005)
Podręcznik do psychiatrii dzieci i młodzieży wydany pod redakcją Ireny Namysłowskiej definiuje mutyzm wybiórczy (selektywny) jako „zaburzenie najczęściej rozwijające się we wczesnym dzieciństwie, polegające na tym, że dziecko nie odzywa się w pewnych sytuacjach (chociaż ma niezaburzone rozumienie mowy), a rozmawia swobodnie w określonych okolicznościach. Najczęstszym wzorcem jest pełna komunikacja werbalna z rodzicami i rodzeństwem z całkowitym jej brakiem wobec nauczycieli i rówieśników w szkole” (Popek, 2012, s.151).
ICD-10 klasyfikuje mutyzm selektywny do grupy zaburzeń funkcjonowania społecznego, rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym. Oprócz mutyzmu wybiórczego (F94.0), wyodrębniono także reaktywne zaburzenia przywiązania w dzieciństwie oraz zaburzenia selektywności przywiązania w dzieciństwie.
Badawcze kryteria diagnostyczne ICD-10 zakładają, że o mutyzmie mówimy wtedy, gdy spełnione są następujące warunki:
A. „Ekspresja i rozumienie języka oceniane są wg standaryzowanych testów mieszczą się w granicach dwóch odchyleń standardowych, stosownie do wieku dziecka.
B. Możliwa jest do potwierdzenia niemożność mówienia w specyficznych sytuacjach, w których od dziecka mówienie jest oczekiwane (np. w szkole), pomimo mówienia w innych sytuacjach.
C. Czas trwania mutyzmu wybiórczego przekracza 4 tygodnie.
D. Nie występują żadne z całościowych zaburzeń rozwojowych.
E. Zaburzenia nie wyjaśnia brak znajomości języka mówionego wymaganego w sytuacjach społecznych, w których występuje niemożność mówienia.”

Podstawową rzeczą jest świadomość, że nie każde dziecko, które nie komunikuje się werbalnie z dorosłymi lub rówieśnikami, cierpi na mutyzm wybiórczy. Najcenniejszym źródłem informacji powinien być wywiad z rodzicami dziecka, a także obserwacja dziecka w miejscu występowania problemu (przedszkole, szkoła). Na podstawie zebranych w ten sposób danych można postawić wstępną diagnozę. Podczas rozmowy z rodzicami konieczne jest zapytanie o choroby laryngologiczne, psychiatryczne, trudne przeżycia, które mogły być dla dziecka dużym stresem (np. przeprowadzka do nowego miasta, bycie świadkiem jakiegoś tragicznego zdarzenia czy śmierć bliskiej osoby).
Wśród objawów, które nie wskazują na występowanie mutyzmu selektywnego możemy wskazać całkowity brak rozwinięcia się mowy u dziecka, stwierdzoną niepełnosprawność intelektualną, obecność choroby genetycznej lub innej przewlekłej choroby, której przebieg może wpływać na utrudnioną komunikację werbalną, utratę mowy lub jej nagłą redukcję (np. wskutek przeżytej niedawno traumy). Trudności komunikacyjne mogą wynikać także z wad słuchu, wad wymowy lub mowy (np. jąkania), uszkodzenia lub dysfunkcji ośrodkowego układu nerwowego (w tym afazji), mutyzmu traumatycznego, zespołu stresu pourazowego, lęku separacyjnego, logofobii, zaburzeń ze spektrum autyzmu, zaburzeń psychiatrycznych, nieznajomości języka (np. gdy rodzice dziecka są imigrantami) lub nieśmiałości. Ze względu na inny przebieg i postać, mutyzmu wybiórczego nie należy rozpoznawać u dzieci z diagnozą zaburzeń psychotycznych – między innymi z uwagi na to, że w tego typu zaburzeniach okresy milczenia mogą przeplatać się z okresami wzmożonych reakcji werbalnych. (Bystrzanowska, 2017)
Warto też przyjrzeć się trudnościom z komunikacją werbalną, występującym przy zaburzeniach ze spektrum autyzmu – bowiem niemówienie może występować zarówno w mutyzmie wybiórczym, jak i w autyzmie. Jednak należy stanowczo podkreślić, że dzieci z MW bardzo chcą mówić, jednak w określonych sytuacjach blokuje je lęk (zatem niemówienie ma charakter „sytuacyjny”). Inaczej sprawa ma się u dzieci z autyzmem, które mają ograniczoną potrzebę komunikowania się, czy też wchodzenia w interakcje z innymi ludźmi. W tym przypadku niemówienie ma charakter uogólniony.
Ponieważ znane są przypadki, gdzie MW występuje wspólnie z innymi zaburzeniami mowy, celem diagnozy różnicowej mutyzmu selektywnego powinno być wyeliminowanie innych zaburzeń komunikacji. Zadaniem specjalisty jest określenie, czy dane zaburzenie jest podstawową przyczyną, dla której dziecko nie mówi, czy występuje ono wspólnie z MW, w jakim zakresie zaburzenie to może wspierać utrzymywanie się mutyzmu wybiórczego oraz w jaki sposób najefektywniej powinno się leczyć dwie współistniejące przypadłości.

Bibliografia:
Bystrzanowska M., 2017, Mutyzm wybiórczy. Poradnik dla rodziców, nauczycieli i specjalistów, Oficyna Wydawnicza „Implus”, Kraków.
Cunningham C., McHolm A., Vanier M., 2005, Helping Your Child With Selective Mutism: Steps to Overcome a Fear of Speaking, New Harbinger Publications, Oakland.
Popek L., 2012, Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym, [w:] Psychiatria dzieci i młodzieży, red. Irena Namysłowska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s.151-155.