Studium przypadku osoby jąkającej się

STUDIUM PRZYPADKU OSOBY JĄKAJĄCEJ SIĘ

PRACA DYPLOMOWA Z DZIEDZINY NEUROLOGOPEDII

AUTOR: mgr Karolina Sobota

Wstęp

Komunikacja werbalna z ludźmi, z pewnością ułatwia codzienne życie. Za pomocą słów jesteśmy wyrazić niemal wszystko, od samopoczucia, po potrzeby. Niektórzy swój wokal wykorzystują zawodowo. Wszyscy wiemy, jak ważna jest rozmowa z drugim człowiekiem i poczucie, że jest się słuchanym oraz rozumianym. Potrzebę taką odczuwamy niezależnie od naszych możliwości i umiejętności komunikacyjnych. Światowy Dzień Osób Jąkających się, obchodzony, jak co roku 22 października, jest okazją do tego, by spojrzeć na osoby, które mają problem z płynnym wypowiadaniem się, przez pryzmat tej właśnie potrzeby.
Bywają też zupełnie inne sytuacje. Pewnym osobom może czasem zabraknąć nie tyle słów, co niewyobrażalnego trudu ich wyartykułowania. Są w stanie jedynie wydusić z siebie „poszarpane”, „bełkotliwe” dźwięki, które wprawiają w zakłopotanie i bezsilność. Pojawia się jąkanie.
Jąkanie jest problemem, który jest obecny w społeczeństwie. Dotyczy zarówno dzieci jak i dorosłych.
Jąkanie od wieków jest niewątpliwie wielką zagadką ludzkości. Do dzisiaj uważa się za "piętę achillesową" logopedii. Wielu specjalistów, w tym lekarzy, ma problem ze zdefiniowaniem tego zjawiska.
Tym pierwszym zaburzenie przeszkadza w nauce, zdobywaniu znajomości i wpędza w poczucie odmienności, jednocześnie narażając na wyśmiewanie i niesmaczne docinki. Z kolei tym drugim, utrudnia zdobycie pracy, życie towarzyskie i funkcjonowanie w świecie.
Podczas kontaktu z drugą osobą mogą pojawiać się różne uczucia, wśród nich także lęk. Może on towarzyszyć osobie jąkającej się, która ma poczucie własnych ograniczeń w wypowiadaniu się. Może go także odczuwać rozmówca osoby jąkającej się, który nie wie, jak zachować się w takiej sytuacji i jak przyjąć właściwą, sprzyjającą swobodnej komunikacji postawę. Zrozumieć i „oswoić” jąkanie to poznać sytuację osoby jąkającej się. Prawdziwe spotkanie z drugim człowiekiem mającym trudności z płynnym wypowiadaniem się będzie możliwe dzięki uwzględnieniu jego ograniczeń i jego potrzeb.

I. Podstawa teoretyczna badań. Jąkanie w świetle aktualnej literatury przedmiotu

Mówienie jest płynne, gdy jest wartkie, miarowe, rytmiczne, lekkie, gładkie, swobodne i łatwe w odbiorze. Wypowiedź bywa niepłynna, gdy jest nierytmiczna, niemiarowa, wydłużona i trudna w percepcji. Niepłynność mówienia jest zespołem objawów o różnej etiologii .

1.1 Definicje jąkania

Jąkanie traktowane jest ogólnie jako brak ciągłości wypowiedzi. Przyjmując, iż płynna mowa jest wynikiem współgrania artykulacji, fonacji i oddechu, można przyjąć, że jąkanie jest wynikiem braku takiej współpracy.
Zatem jąkaniem można nazwać niemożność sprawowania kontroli nad własną wypowiedzią. To tak jakbyśmy usilnie starali się coś wypowiedzieć, jednak narządy artykulacyjne nie podporządkowują się naszej woli. W wyniku nadmiernych, samoczynnych skurczów mięśni oddechowych, fonacyjnych oraz artykulacyjnych pojawia się problem z utrzymaniem płynności mowy, czyli w znacznym stopniu zaburzona zostaje słowna komunikacja.
W międzynarodowej klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania ICD–10 - Jąkanie F98.5 - zaliczane jest do zaburzeń zachowania i emocji mających swój początek w okresie dzieciństwa lub w wieku młodzieńczym. Uznawane jest jako znaczne upośledzenie płynności mówienia, którego charakteryzuje się częstymi: powtórzeniami lub wydłużeniami dźwięków, sylab lub wyrazów albo wahaniami lub przerwami zaburzającymi rytm mowy .
Encyklopedia PWN przytacza, że: "jąkanie - to zaburzenie mowy polegające na jej przerwaniu głównie pośrodku sylab lub słów, powtarzaniu liter lub zgłosek i zacinaniu, jest następstwem upośledzenia koordynacji mięśni oddechowych, fonacyjnych i artykulacyjnych wskutek uszkodzenia ośrodków podkorowych mowy w mózgu lub zmian czynnościowych w ośrodkowym układzie nerwowym; ma charakter nerwicy, może powstać nagle pod wpływem wstrząsu psychicznego .
W Popularnej Encyklopedii Powszechnej znajdujemy następujące wyjaśnienie terminu jąkanie – jest to zaburzenie płynnej mowy charakteryzujące się hamowaniem i przerywaniem mowy, w 85 % przypadków rozpoczyna się przed 8 rokiem życia .
Jak pisze K. Kozłowska – jąkanie jest drugim co do częstotliwości rodzajem zaburzenia mowy spotykanym u dzieci. Uchodzi ono za najbardziej złożone i tajemnicze zaburzenie mowy. Aż 90 % jąkania pojawia się w znaczących dla dziecka okresach rozwojowych,: kiedy zaczyna mówić, chodzić do szkoły i dojrzewać płciowo .
I. Styczek zalicza jąkanie do zaburzeń mowy pochodzenia endogennego, których przyczynami są defekty strukturalne lub psychoneurologiczne. Jąkanie wg autorki, jest zaburzeniem płynności mowy (rytmu i tempa) przejawiające się skurczami mięśni artykulacyjnych, fonacyjnych, oddechowych. Zalicza je do nerwic mowy .
Na stronach www można znaleźć następujące zdefiniowanie jąkania - jest komunikatywnym zaburzeniem płynności mówienia o podłożu rozwojowym, organicznym, neurotycznym bądź psychologicznym, któremu towarzyszą patologiczne objawy fizjologiczne, emocjonalne, językowe czy też społeczne i przejawia się klonicznym, tonicznym bądź mieszanym blokowaniem głosek, sylab i wyrazów, nienaturalnym przeciąganiem głosek, współruchami mięśniowymi ciała, a także zaburzeniami emocjonalnymi pod postacią m.in. nadpobudliwości psychoruchowej i wzmożonych stanów logofobicznych, zaniżonej samooceny oraz bardzo często zaburzeniami sfery oddechowo-emisyjnej .
Jąkanie jest wadą wymowy, przejawiającą się zaburzeniem płynności mowy, na skutek występowania skurczów mięśni biorących udział w mowie. U jąkających się występują poza tym pewne zmiany psychiczne, związane z procesem komunikowania się ludzi, a więc lęk przed mówieniem i unikanie kontaktów mownych z otoczeniem ”.
Jąkanie charakteryzuje się rozpadem koordynacji wszystkich ruchów, biorących udział w mowie, tj.: oddechowych, artykulacyjnych, fonacyjnych, mimicznych i gestykulacyjnych ”.
G. Jastrzębowska pisze o jąkaniu (syn. bataryzmie, dysfemii, laloneurozie, spazmofemii, zacinaniu się, że jest to jedna z najbardziej przykrych wad mowy, której częstość występowania ocenia się na 1 m- 5 % ogólnej populacji .
W podręczniku akademickim "Logopedia", w rozdziale poświęconym jąkaniu podaje się definicję jąkania wg Z. Tarkowskiego w postaci wzoru:

J = f (NP+NZ+RF+RP+RS)

Gdzie

J jąkanie
NP. niepłynność patologiczna,
NZ niepłynność zwykła,
RF reakcje fizjologiczne
RP reakcje psychiczne
RS reakcje społeczne

Jąkanie jest, funkcją patologicznej niepłynności mówienia, zwykłej niepłynności mówienia, reakcja psychicznych reakcji fizjologicznych i reakcji społecznych .
Jak pisze prof. Tarkowski - jąkanie najczęściej kojarzone jest z niepłynnością mówienia lub wadą wymowy.
W rzeczywistości ma ono skomplikowaną strukturę, na którą składają się elementy (składniki, czynniki) biologiczne, psychologiczne, lingwistyczne, i społeczne oraz relacje między nimi.

Struktura jąkania

Czynniki lingwistyczne:
- rodzaj niepłynności mówienia
- frekwencja niepłynności mówienia
- lokalizacja niepłynności mówienia
- struktura i spójność wypowiedzi
- długość wypowiedzi

Czynniki biologiczne:
- logofobia
- świadomość
- złość
- poczucie winy
- flustracja
- stres
- obraz siebie

Czynniki biologiczne:
- dziedziczność
- asymetria mózgowa
- wzmożone napięcie mięśniowe (skurcze kloniczne i toniczne) współruchy
- objawy wegetatywne
- dyskoordynacja oddechowo – fonacyjno – artykulacyjna
- zaburzenia lateralizacji

Czynniki społeczne:
- reakcje otoczenia
- ranga rozmówcy
- liczba rozmówców
- miejsce wypowiedzi
bariery komunikacyjne

1.2 Etiologia jąkania

Według najnowszych badań nie istnieje jedna przyczyna występowania jąkania. Jest ono wynikiem działania wielu czynników, które mogą być różne w poszczególnych przypadkach. Można tu zaliczyć występowanie jąkania u niektórych członków rodziny. Jednak nie jest ono koniecznie czymś dziedzicznym, może to być wyuczona reakcja członków danej grupy społecznej na niepłynność w mowie.
U dzieci jąkających się występuje zwykle opóźniony rozwój mowy lub trudności z opanowaniem trudniejszych głosek bądź też z tworzeniem nowych pojęć i wypowiadaniem swoich myśli. Wpływ na występowanie jąkania ma też obecność wielu sytuacji przynoszących stres emocjonalny, może to być tylko jeden incydent, na przykład odseparowanie od rodziców, wypadek lub stała atmosfera domowa stwarzająca dziecku niekorzystne sytuacje uczuciowe .
Czasem wspomina się też o leworęczności, czynnikach fizjologicznych, długotrwałym stresie, wyuczonych zachowaniach werbalnych, zaburzeniach rozwoju mowy.
Jąkanie najczęściej ujawnia się i znika pomiędzy trzecim, a piątym rokiem życia.
Tylko w 10% przypadków pojawia się po raz pierwszy po ukończeniu siódmego roku życia.
Jąkanie nie jest jednostką chorobową, ale zespołem wielu objawów. Zjawisko to wyjaśniane jest w oparciu o różne teorie. Ogólnie można je podzielić na cztery grupy:
1. teorie rozwojowe (jąkanie w myśl tych teorii powstaje w okresie kształtowania się mowy na skutek specyficznych czynników oddziałujących na dziecko),
2. teorie organiczne (jąkanie jest wynikiem różnic konstytucjonalnych lub neurologicznych w centralnym układzie nerwowym),
3. teorie neurotyczne (jąkanie jest nerwicą),
4. teorie psychologiczne (jąkanie jest reakcją nabytą).
Według teorii rozwojowych, u około 60% ogółu osób jąkających się wada ta powstała jeszcze w wieku przedszkolnym – w okresie fizjologicznego powtarzania. Utrwalenie nawyków niepłynności mówienia następuje na skutek nieprawidłowych oddziaływań wychowawczych, na przykład karcenia dziecka, stosowania różnych kar, korygowania wymowy oraz nękania powtórzeniami .
Niepłynność mówienia charakteryzuje ten okres rozwoju dziecka, kiedy interesuje się ono światem, o wszystko pyta, kiedy myślenie wyprzedza umiejętności przekazywania zwięzłej, precyzyjnej informacji dotyczących jego osobistych doznań i pragnień. Na nieudane próby mówienia reaguje emocjonalnie: krzykiem, złością, agresją.W przekazywaniu swych wypowiedzi przeszkadzają mu napięcia emocjonalne, z których zdaje sobie sprawę i które wywołują negatywne reakcje otoczenia. Dziecko dostrzega niepoprawność swoich wypowiedzi, próbuje ja korygować, powtarzać niektóre wyrazy tak długo, aż wreszcie osiągnie swój cel. Zdarza się, że im bardziej stara się pokonać przeszkodę, tym bardziej jąkanie się pogłębia, wywołując u dziecka lęk przed mówieniem.
Zwolennicy teorii organicznych wyróżniają dwie przyczyny jąkania: wewnętrzne (dziedziczne skłonności neuropatyczne) i zewnętrzne (wynikające z otoczenia, wywołane przez chorobę, szok, strach, uraz).
Według teorii neurotycznych jąkanie jest objawem nerwicy i łączy się zazwyczaj ze stanami nadmiernej pobudliwości nerwowej. Autorzy uważają, że jąkanie wywodzi się z hamującego działania czynników nerwicujących, które wpływają na proces oddychania, powodując jego zablokowanie poprzez unieruchomienie mięśni oddechowych. Zahamowanie oddechu przenosi się na inne odcinki aparatu mownego, zwłaszcza na aparat głosowy, powodując unieruchomienie wiązadeł głosowych i mięśni oddechowych. Podczas mówienia unieruchomieniu ulegają też ruchy artykulacyjne, co prowadzi do powtarzania głosek, czasem do całkowitego zatrzymania emisji głosu przy powtarzających się ruchach artykulacyjnych.
Teorie psychologiczne traktują jąkanie jako reakcję nabytą. Pojawia się ono w wyniku zaburzeń emocjonalnych, zmian osobowości, na przykład zaburzeń w zachowaniu, nieprzystosowania społecznego, deprywacji potrzeb. Do czynników psychologicznych zalicza się brak poczucia bezpieczeństwa, lęk przed ludźmi, lęk przed mówieniem, nadmierna autokontrola procesu mówienia, postawa wyczekiwania porażki, itp.
Przyczyną powstania zacięć w jąkaniu jest zakłócenie samoregulowania mowy oraz zakłócenie wewnętrznej synchronizacji naturalnego cyklu mowy. Może być ono spowodowane zniekształceniami w przekazie lub nadawaniu sygnałów w kanale słuchowym w sprzężeniu zwrotnym .

Jak pisze profesor Zbigniew Tarkowski - istnieje mnogość teorii na temat etiologii jąkania .
Autor jest zwolennikiem wieloczynnikowej (holistycznej) teorii powstawania jąkania.
Proponuje własną teorię trójczynnikową. Zakłada ona, że aby rozwinęło się jąkanie, muszą zadziałać:
· czynniki predysponujace – maja one charakter biologiczny i są związane z funkcjonowaniem organizmu, ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego ,
· czynniki wyzwalające – mają charakter psychiczny (uraz, konflikt, frustracja, stres lub negatywne emocje - lęk, złość, poczucie winy) ,
· czynniki utrwalające – wyzwalane przez wpływy społeczne (nagradzanie za pomocą postawy nadopiekuńczości lub karanie za pomocą postawy agresywnej) .

Kiedy dojdzie do połączenia tych czynników w jedną całość mamy do czynienia z jąkaniem .

Jąkanie wczesnodziecięce występuje u 10 – 20 % populacji, a w wieku przedszkolnym dotyczy 50 – 57 %. Jąkanie najczęściej poprzedzone jest objawami niepłynności mówienia. U ponad połowy dzieci niepłynność pojawia się między 2 a 3 rokiem życia. Zjawisko to występuje częściej u chłopców niż u dziewcząt .

Według A. Grzybowskiej i Z Tarkowskiego niepłynność mówienia może byś spowodowana:
- sprzecznością motywów poszczególnych elementów wypowiedzi
- nakłanianiem dziecka do wypowiedzi (np. popisywanie się wierszykami), kiedy ono nie ma na to ochoty,
- chęcią powiedzenia czegoś w sytuacji, gdy nie wie co w tym momencie powiedzieć,
- trudnością w wyrażaniu myśli
- ośmieszaniem lub zawstydzaniem dziecka,
- nieuważnym słuchaniem lub lekceważeniem jego wypowiedzi
- silnym pobudzeniem emocjonalnym .

1.2.1 Jąkanie w ujęciu klasycznym.

Klasyczne ujęcie problemu jąkania znajduje aprobatę środowiska lekarskiego i logopedycznego. „Cały mechanizm rozpoczyna się od objawów jąkania. Objawy jąkania są odbierane przez podmiot jako coś nieprzyjemnego. Stopniowo powodują powstawanie strachu przed mówienie w różnych sytuacjach, gdzie występuje stres komunikacyjny. Pod wpływem komunikacyjnych niepowodzeń jednostka zaczyna unikać sytuacji społecznych. Minimalizuje swoje aspiracje i oczekiwania. Odrzuca innych ludzi, bądź zostaje przez nich odrzucona. Narasta jej nieprzystosowanie społeczne. ”. Przyczyny wystąpienia objawów jąkania mogą być różnorodne. Najczęściej wymienia się:

· sytuacje stresowe
· dziedziczność
· niekorzystne warunki domowe
· naśladownictwo
· nagłe, niespodziewane, przykre sytuacje
· opóźnienie lub przyspieszenie rozwoju mowy dziecka
· nadmierne oglądanie telewizji
· trudności w wyrażaniu myśli
· uszkodzenia mózgu
· nadpobudliwość psychoruchowa
· skrzyżowana lateralizacja.

1.2.2 Jąkanie jako skutek nerwicy

Zgodnie z drugą koncepcją jąkanie to nerwica

Niepłynność mówienia jest wynikiem rozwijającej się nerwicy. Pierwszym etapem jest zagrażający konflikt emocjonalny przeżywany przez osobę, bez udziału jej świadomości. Ten konflikt może zachodzić między:
· emocjami a wymaganiami
· emocjami a normami
· wymaganiami a normami.

Pod wpływem działania tak silnej emocji, powstaje lęk. „Lęk (niepokój), rodzaj emocji zbliżonej do strachu, której przyczyn nie można jednak - jak w przypadku strachu – łatwo rozpoznać i usunąć ”. Lęk działa paraliżująco i wymusza działania obronne. W takich okolicznościach mogą pojawić się objawy jąkania,

1.3 Mechanizm jąkania

Jąkanie stanowi specyficzną barierę komunikacyjną. Najtrudniejsze dla osób jąkających się jest przełamanie ich strachu, przejawiającego się lękiem przed mówieniem, rozmową z innymi osobami, wypowiadaniem się na forum grupy, czy też publicznymi wystąpieniami, jak również wstydu przed tym, że mówiąc mogą się zająknąć. Równie trudną sytuacją jest, gdy niektórzy ludzie nie wiedząc jak zachować się wobec osoby jąkającej się, często uciekają wręcz od rozmów z nimi. Powoduje to u osób jąkających się wzmacnianie poczucia izolacji społecznej. Osoby te często boją się w takich sytuacjach odzywać i czują się skrępowane i zawstydzone swoją wadą wymowy oraz w pewnym sensie wyobcowane.
Poważną przeszkodę w komunikowaniu się osób jąkających stanowią również współruchy towarzyszące niepłynności mówienia. Te niekontrolowane ruchy wywołują u osób jąkających się zawstydzenie i unikanie kontaktu wzrokowego z rozmówcą. Emocje przez nich doznawane uwidaczniają się automatycznie w mimice ich twarzy (drżenie podbródka, warg, policzków, tiki w obrębie oczu).
Jąkaniu bardzo często towarzyszy również niezdolność do werbalizacji własnych emocji i radzenia sobie ze stresem oraz wysokie natężenie negatywnych emocji. Blokowanie ekspresji emocjonalnej może prowadzić do wzrostu napięcia emocjonalnego, kumulacji emocji, a w konsekwencji nawet do rozwoju nerwic, agresji i nasilenia się objawów psychosomatycznych. Niepłynność mówienia wpływa negatywnie również na samoocenę i samoakceptację osoby jąkającej się. Wiele osób jąkających się jest nieśmiałych, ma kłopot z nawiązywaniem nowych znajomości. Potrzebują oni dużego wsparcia emocjonalnego oraz dostarczania im pozytywnych wzmocnień.

Najczęściej obserwowanymi symptomami jąkania są:

· powtórzenia: głosek ( np. a-a-a ), sylab (np. ma-ma- mama ), wyrazów ( np. Ola, Ola, Ola ma lalkę), fraz ( np. Ola ma, Ola ma lalkę ); powtórzenia napięte – wynikające ze wzmożonego napięcia mięśniowego, emocjonalnego lub emocjonalno – mięśniowego; nienapięte – nie wynikają z przyczyn fizjologicznych, uwarunkowane czynnikami natury psycholingwistycznej) ,
· przeciąganie głosek, przedłużanie (np. mmmama); przedłużenia (naturalne = normalne, nienaturalne = patologiczne) ,
· blokowanie ( np. m...ama ); bloki (fizjologiczne – przyczyną jest nadmierne napięcie mięśniowe aparatu mowy, uniemożliwiające rozpoczęcie wypowiedzi lub jej kontynuacji; emocjonalne – przyczyną są negatywne uczucia utrudniające rozpoczęcie wypowiedzi lub jej kontynuacji ,
· zjawiska atoniczne - pauzy ( momenty ciszy),
· rewizje ( np. Ola kupił...kupiła lizaka ) = poprawki, wskutek uświadomienia sobie przez dziecko błędu językowego,
· elementy polilaliczne - embolofazje = embołofrazje = wtrącenia - dźwięk pojedynczy lub przedłużony (np. a, e lub aaaaaa, iii, eeee, yyy) zazwyczaj rozpoczynające wypowiedź lub występujące w miejscu połączeń jej członów ( np. Ola szła po lizaka aaa za nią mama), zbędnymi składnikami wypowiedzi, wypełniającymi luki w budowanym tekście; są nienapięte ,
· zlepienia,
· tachylalia – zbyt szybkie tempo mówienia,
· bradylalia – zbyt wolne tempo mówienia,
· dysrytmia – nierytmiczne mówienie ( raz wolno, raz szybko),
· współruchy - odwracanie, wysuwanie głowy, marszczenie czoła, podnoszenie brwi, marszczenie brwi, przymykanie oczu, drganie policzków, drganie nozdrzy, zaciskanie warg, szerokie otwieranie i napinanie warg, wysuwanie języka, drganie języka, drganie podbródka, drganie żuchwy, napinanie mięśni szyi, drżenie bądź załamywanie się głosu, zbędne ruchy torsu, zasłanianie rękoma twarzy, potrząsanie ramionami, zaciskanie rąk, przebieranie palcami. tupanie, kołysanie się, przechodzenie z nogi na nogę.

Powyższe objawy mogą występować w izolacji lub kilka objawów łącznie obok siebie. Niepłynności mówienia mogą towarzyszyć współruchy: tupanie lub kołysanie się, zaciskanie rąk, marszczenie czoła, brwi, mrużenie oczu, drgania policzków lub inne zbędne ruchy ciała (głowy, tułowia, szyi, kończyn górnych i dolnych). Ponadto może występować nadmierne pocenie się, czerwienienie lub blednięcie. Do reakcji psychospołecznych towarzyszących jąkaniu zaliczamy: niepokój, zamartwianie się, poczucie winy, lęk, frustrację, agresję.
Jąkanie jest zjawiskiem niestałym. Pojawianie się i natężenie objawów może zależeć od: stopnia znajomości poruszanego tematu, od samopoczucia pacjenta, stanu zdrowia, od czynników zewnętrznych i wewnętrznych. Dla jąkającego się stresująca jest rozmowa z osobą nieznaną. Mowa staje się nieskoordynowana, arytmiczna, piskliwa i krzykliwa bądź wyciszona do tego stopnia, że nie mogą mówić .
W mowie jąkającego się występują zaburzenia koordynacji pracy mięśni: narządu oddechowego, fonacyjnego i artykulacyjnego. Ponadto występują wzmożone napięcia mięśni biorących bezpośredni lub pośredni udział w akcie mowy. Prowadzi to do powstawania skurczów trwających 0,2 do 15 sekund .
Im bardziej nasilona symptomatyka, tym więcej objawów jej towarzyszy. Wiele z nich jest efektem jąkania, a nie objawem samego jąkania. Bywają okresy, w których jąkający się mówi dobrze, a później następuje nawrót nasilonego jąkania. Nie są znane przyczyny takiego stanu rzeczy.

1.4 Taksonomia jąkania

1.4.1 Rodzaje jąkania

Stosując kryteria lingwistyczne, biologiczne, psychologiczne i społeczne, można wymienić różne rodzaje jąkania :
Rodzaje jąkania

Kryterium lingwistyczne:
jąkanie pierwotne (dominujące objawy to powtarzanie)
jąkanie wtórne (pojawia się blokowanie i przeciąganie)
jąkanie „na starcie” (dominuje niepłynność na początku)
jąkanie „w toku” (przeważnie niepłynność w środku wypowiedzi)

Kryterium biologiczne:
Jąkanie kloniczne (dominują skurcze kloniczne)
Jąkanie toniczne (przeważają skurcze toniczne)
Jąkanie kloniczno – toniczne (względna równowaga skurczy tonicznych i klonicznych)
Jąkanie oddechowe (skurcze są zlokalizowane w aparacie oddechowym)
Jąkanie fonacyjne (skurczę są umiejscowione w układzie fonacyjnym
Jąkanie artykulacyjne (skurcze są zlokalizowane w aparacie artykulacyjnym)

Kryterium psychologiczne:
Jąkanie preneurotyczne (bez logofobii i konfliktu emocjonalnego)
Jąkanie neurotyczne (z logofobią i konfliktem emocjonalnym)

Kryterium społeczne:
Jąkanie stałe (występujące w większości sytuacji komunikacyjnych
Jąkanie zmienne (pojawiające się i zanikające)

Kryterium rozwojowe:
Jąkanie niezaawansowane (pierwotne)
Jąkanie zaawansowane (chroniczne)

A. Mitrinowicz – Modrzejewska wyróżnia jąkanie czynnościowe i organiczne. Jąkanie czynnościowe jest wynikiem zmian czynnościowych w centralnym układzie nerwowym, które wpływają na ruchowe mechanizmy mowy: oddychania, fonacji i artykulacji. Przy dyskoordynacji czynności tych układów następuje przyspieszenie tempa mowy, zaburzenia toru oddechowego i brak synchronizacji pomiędzy fazą wydechową oraz czynnością głosową jam rezonacyjnych. Jąkanie czynnościowe pojawia się i znika, tak jak inne nerwice.

Jąkanie czynnościowe można podzielić na:
- jąkanie rozwojowe (pojawiające się u dzieci w okresie kształtowania mowy (między 3 a 5 rokiem życia),
- jąkanie urazowe (traumatyczne) - powstające nagle, nieoczekiwanie, pod wpływem silnego bodźca, szoku emocjonalnego.

Jąkanie organiczne jest następstwem zmian chorobowych w samej tkance mózgowej. Często zaburzenie to występowało u dzieci epileptycznych i u dzieci z rozpoznaniem guza mózgu .

1.4.2 Stopnie jąkanie

Jąkanie jest zaburzeniem dynamicznym, sytuacyjnym i okresowym. Rozwój tego zaburzenia można charakteryzować jako: lekkie, średnie lub znaczne.
Pierwsze i najbardziej łagodne stadium jąkania, w którym nie obserwuje się wielu objawów to jąkanie w stopniu lekkim. Najczęściej występują tu liczne powtórki o charakterze niespastycznym, które tylko nieznacznie zakłócają proces porozumiewania się. Dziecko nie ma lęku przed mówieniem, a objawy występują tylko w stanie podniecenia, zmęczenia lub, gdy jąkający się chce mówić dużo i szybko.
Jąkanie w stopniu średnim, jąkanie tłumione lub początek jąkania jest drugim jego stadium. Objawy, manifestujące się głównie przeciąganiem głosek występują stale i często. Objawom towarzyszy napięcie mięśniowe a dziecko zdaje sobie sprawę ze swojego problemu i chce się mu przeciwstawić, co powoduje nasilenie objawów.
Zdecydowane jąkanie, to jąkanie w stopniu znacznym, które jest ostatnim ze stadiów jego rozwoju. Skurcze i ruchy im towarzyszące utrwalają się i przechodzą w nawyki. W czasie mówienia wzmaga się blokowanie, któremu towarzyszy wyraźne napięcie mięśniowe oraz logofobia .
M. Chęciek proponuje 5 stopniową skalę jąkanie:

1. stopień bardzo lekki (częstotliwość objawów niepłynności mieści się w przedziale 0-3 %)
2. stopień lekki (przedział 4-15%)
3. stopień umiarkowany (przedział 16-30%)
4. stopień znaczny (przedział 31-50%)
5. stopień głęboki (51-100%) .

Specjaliści dzielą jąkanie na:

1. Łagodne - zaburzonych jest około 2 -5 % słów. Zaburzenie napięcia mięśniowego nie zakłóca mowy, pauzy trwają około 1 sekundy. Nie występują współruchy.
2. Umiarkowane - zaburzone jest około 5 - 8 % słów. Napięcie mięśniowe już zaczyna przeszkadzać w mówieniu. Pauzy trwają także około 1 sekundy. Do tego pojawiają się grymasy twarzy i współruchy.
3. Znaczne - zaburzone jest około 12 - 25 % słów. Napięcie mięśniowe daje się wyraźnie zauważyć. Pauzy trwają 4 - 5 sekund. Wyraźnie widać nasilone i długotrwałe grymasy i współruchy. Mowa stanowi ogromny problem dla mówiącego i staje się trudno zrozumiała dla słuchającego.
4. Głębokie - zaburzonych jest więcej niż 25 % słów. Widać bardzo wyraźnie napięcie mięśniowe. Pauzy trwają nawet dłużej niż 5 sekund. Na twarzy obserwuje się wyraźne grymasy, występują współruchy. Mowa uniemożliwia często komunikowanie się z otoczeniem .

II. Metodologia

W literaturze przedmiotu spotyka się dość zróżnicowane poglądy dotyczące zarówno klasyfikacji metod badawczych, jak i definicyjnego ujęcia problemu.
Najogólniej rzecz ujmując, metoda badawcza — to określony, powtarzalny sposób uzyskiwania pewnego typu informacji o rzeczywistości, niezbędnych dla rozwiązywania określonego typu problemu badawczego, szukanie odpowiedzi na pytanie określonego rodzaju przez szeroko pojmowaną obserwację rzeczywistości .
M. Łobocki uważa, iż metody są z reguły pewnym ogólnym systemem reguł, dotyczących organizowania określonej działalności badawczej, tj. szeregu operacji poznawczych i praktycznych, kolejności ich zastosowania, jak również specjalnych środków i działań skierowanych z góry na założony cel badawczy .
A. Kamiński twierdzi, że metody badań to zespoły teoretycznie uzasadnionych zabiegów koncepcyjnych i instrumentalnych obejmujących najogólniej całość postępowania badacza, zmierzającego do rozwiązania określonego problemu naukowego .
J. Sztumski Przez metodę rozumie system założeń i reguł pozwalających na uporządkowanie praktycznej lub teoretycznej działalności, aby można było osiągnąć cel, do którego się świadomie zmierza .
T. Pilch określa metodę jako „zespół teoretycznie uzasadnionych zabiegów koncepcyjnych i instrumentalnych obejmujących najogólniej całość postępowania badacza, zmierzającego do rozwiązania określonego problemu naukowego” .

2.1 Studium przypadku w świetle literatury

A. Kamiński oraz T. Pilch klasyfikujac metody badawcze, wśród nich opisują jako jedną z metod studium indywidualnego przypadku.
Najogólniej ujmując metoda indywidualnych przypadków sprowadza się do biografii ludzkich. Zakłada także, że warunkiem wydźwignięcia człowieka z sytuacji kryzysowej jest wszechstronne rozpoznanie przyczyn konkretnego przypadku i zindywidualizowana pomoc przewidująca, obok materialnych bodźców także wyzwalanie praktycznej aktywności człowieka i psychicznej zaradności oraz wiary we własne siły .
W trakcie stosowania tej metody gromadzi się dane o rozwoju i życiu fizycznym, psychicznym i społecznym interesujących badacza osób. W konsekwencji tych działań powstaje wielostronna analiza zachowań, postaw i osobowości danego człowieka (samoocena, cel działania, preferowane wartości, konflikty z otoczeniem, braki lub niedostatki w zaspokajaniu podstawowych potrzeb, zainteresowania, poczucie niezależności, wytrwałość, emocje).
Analizie poddaje się również informacje dotyczące historii jej życia, funkcjonowania w rodzinie, w pracy, wśród współpracowników. Nie bez znaczenia jest także jej stan, emocjonalny, społeczny i fizyczny. Badania opierają się na analizie warunków środowiskowych oraz na stałej obserwacji zachowania badanej jednostki. Jest to metoda jakościowa umożliwiająca lepsze porozumienie się z osobą badaną, wyzwalająca u niej gotowość do szczerych wypowiedzi i otwartości. Nie narzuca specjalnych ograniczeń w interpretacji zgromadzonego materiału badawczego .
Metoda indywidualnych przypadków opracowana przez Marry Richmond, jest sposobem badań polegającym na analizie jednostkowych losów ludzkich uwikłanych w określone sytuacje wychowawcze, lub na analizie konkretnych zjawisk natury wychowawczej poprzez pryzmat jednostkowych biografii ludzkich z nastawieniem na opracowanie diagnozy przypadku lub zjawiska w celu podjęcia działań terapeutycznych .
Metoda analizy przypadków to możliwie dokładny i wielostronny obraz nielicznych przypadków danego zjawiska, celem uzyskania wniosków empirycznych. Pogłębiona, wnikliwa i wielostronna analiza ma w założeniu zastąpić znaczne ilości danych mogące być podstawą do opracowania statystycznego .
Według T. Pilcha metoda indywidualnych przypadków jest sposobem badań polegającym na analizie jednostkowych losów ludzkich uwikłanych w określone sytuacje wychowawcze lub na analizie konkretnych zjawisk natury wychowawczej poprzez pryzmat jednostkowych biografii ludzkich z nastawieniem na opracowanie diagnozy przypadku lub zjawiska w celu podjęcia działań terapeutycznych , .
Studium przypadku to wyczerpująca metoda badawcza, polegająca na jednoczesnym stosowaniu wielu metod w celu jak najdokładniejszej diagnozy psychologicznej .
Studium przypadku jest przede wszystkim metodą diagnozy klinicznej. Wybór studium przypadku jako jakościowej metody badawczej oznacza idiograficzne stanowisko teoriopoznawcze badacza, czyli wiąże się z założeniem, że wartościowe jest badanie każdego pojedynczego przypadku, a nie poszukiwanie praw ogólnych .
Studium przypadku jest metodą, którą badacz sam kreuje, na podstawie celu diagnozy (sytuacji, powiązania, przyczyn, potrzeb).

Według Stefana Nowaka studium przypadku jest metodą badania, w której badacz dąży do wszechstronnego opisu pewnej zbiorowości lub jednostki z uwzględnieniem bogatego zestawu zmiennych, gdzie interesują go zarówno wartości zmiennych, jak i zależności między nimi. Przedmiot badania ma charakter jednostkowy. Do badania przystępuje się bez wstępnych hipotez, z zamiarem dokładnego zbadania złożonego zjawiska w jego rzeczywistym kontekście .

Na potrzeby niniejszej pracy wybrałam metodę indywidualnych przypadków.

Zastosowana w niniejszej pracy metoda badawcza, tj. studium przypadku jąkającego się mężczyzny, w sposób wnikliwy charakteryzuje jąkanie w odniesieniu do konkretnej osoby. Metoda ta ukierunkowana jest zarówno na niepłynność mówienia, jak i na osobę jąkającą się ujmowaną jako dynamiczną całość. Pozwala przyjrzeć się problematyce niepłynności mowy w kontekście wieloaspektowym. Prezentuje, bowiem, przebieg postępowania diagnostycznego oparty o dane ogólne, kliniczne oraz testowe. I tak dane uzyskane za pomocą metod klinicznych (obserwacji, rozmowy) umożliwiają sporządzenie opisu oraz odtworzenie biografii osoby jąkającej się. Dane testowe zaś pozwalają na ocenę patomechanizmu ewentualnych trudności w mówieniu, określenie charakteru niepłynności, przeciętnego procentu jąkania, a także reakcji psychologicznych i fizjologicznych im towarzyszących .

2.2 Metody, narzędzia i techniki badań jąkania

W przeprowadzonych badaniach do zastosowanej metody indywidualnych przypadków, posłużę się następującymi technikami i narzędziami badawczymi:

1. Obserwacj?

2. Korpusem wypowiedzi słownych i ich analizą lingwistyczn?

3. Skalą Samooceny i Oceny Jąkania
4. Skalą Motywacji do terapii Jąkania

2.2.1 Obserwacja

Według M. Łobockiego obserwacja w potocznym znaczeniu stosowana jest niemal stale w życiu codziennym. Polega na spostrzeganiu faktów, zjawisk czy zdarzeń w ich naturalnym rozwoju, ich gromadzeniu i interpretowaniu. Obserwacja pozwala śledzić i badać obserwowane zjawiska tak, jak występują one na „na co dzień”, bez sztucznego ich zabarwienia lub innego zniekształcenia czy ubarwienia .
Pojęcie obserwacji A. Kamiński definiuje w sposób następujący "obserwacja - jest czynnością jednostronną, angażuje tylko badającego, którym powoduje dążenie do celowego, planowego, systematycznego i krytycznego spostrzegania określonych zachowań, przedmiotów .

T. Pilch pisze natomiast, iż " Obserwacja jest czynnością badawczą polegającą na gromadzeniu danych drogą spostrzeżeń .
Ze względu na kontakty obserwatora z obserwowanymi wyróżnia obserwację bezpośrednią i pośrednią. Bezpośrednia dotyczy zachowań – reakcji osób obserwowanych w bezpośrednim z nimi kontakcie, wymaga osobistej obecności badacza, tj. on sam dokonuje spostrzeżeń i interesujących go faktów, zjawisk czy zdarzeń i sam sporządza z nich protokoły. Obserwacja pośrednia odnosi się nie wprost do obserwowanych zachowań, lecz raczej informacji z drugiej ręki lub skutków, jakie zachowania te pociągają za sobą. Dokonuje się jej za pośrednictwem innych osób .
2.2.2 Korpus wypowiedzi

Korpus wypowiedzi słownych został zgromadzony na podstawie rozmowy na dowolny temat przeprowadzoną z osobą jąkającą się. Rozmowa została utrwalona w postaci nagrania CD.

Tekst poddany analizie zawierał łącznie 2045 sylab:

Sylaby wypowiedziane przez badającego 763
Sylaby wypowiedziane przez os. jąkającą się: 1282
Liczba słów badającego: 384
Liczba słów badanego: 729
Łączna liczba słów badającego i os. jąkającej: 1113

Natężenie niepłynności mówienia obliczone zostało na podstawie wzoru:

NNP = x:y * 100%

gdzie:

x – liczba niepłynnie wypowiedzianych sylab
y – ogólna liczba sylab wypowiedzianych przez jąkającego się

wkład komunikacyjny został obliczony posługując się wzorem:

WKJ = x:y * 100%

gdzie:

x – liczba słów jąkającego się
y – łączna liczba słów w całej rozmowie (jąkający + os. badająca)

2.2.3 Skala Samooceny i Oceny Jąkania

Do ustalenia oceny i samooceny jąkania użyłam Skali Samooceny i Oceny Jąkania – prof. Z. Tarkowskiego i dr J. Góral – Półroli.

Skala Samooceny i Oceny Jąkania składa się z dwóch części:
- Skali Samooceny Jąkania
- Skali Oceny Jąkania.

Każda ze skal składa się z 20 itemów dotyczących czynników: biologicznych (itemy 1-5), psychologicznych (itemy 6-10), lingwistycznych (itemy 11-15) i społecznych (itemy 16-20). W obu skalach stwierdzenia podane są w kolejności losowej .
Są one semantycznie identyczne, a różnią się jedynie formą gramatyczną. Skalę Samooceny Jąkania wypełnia osoba jąkająca się, natomiast Skala Oceny Jąkania adresowana jest do osób znających osobę jąkającą się (rodzice, rodzeństwo, koledzy) .

Ponadto osoba badana dokonuje samooceny ogólnej jąkania.

2.2.4 Skala Motywacji do Terapii Jąkania (SMTJ)

Składa się z czterech podskal:

1. Podskala Nieakceptacji Jąkania (itemy 1-5)
2. Podskala Kosztów terapii (itemy 6 – 10)
3. Podskala Procesu Terapeutycznego (itemy 11- 15)
4. Podskala Wiary i Wsparcia (itemy 16-20).

Skala SMTJ zawiera łącznie 20 itemów, które są podane w kolejności losowej. Stwierdzenie dodatkowe – 21 bada motywację ogólną .

Suma punktów uzyskanych w poszczególnych podskalach i całej skali stanowi wynik surowy, który jest przeliczany na stenowy. Wartość stenu informuje o nasileniu badanego zjawiska .
Wyniki należy interpretować w poszczególnych podskalach i w całej skali .

Charakterystykę uzyskanego materiału, oraz wnioski przedstawi w dalszej części mojej pracy.

Dane osoby badanej do celów niniejszej pracy zostały zmienione.

III. Prezentacja wyników

3.1 Dane, charakterystyka badanego

Pan Marek jest 40 letnim mężczyzną. Pochodzi z małej podkieleckiej wsi. Obecnie mieszka na terenie miasta Kielce. Od 10 lat pracuje jako stróż w firmie zajmującej się pomocą drogową, wcześniej był na bezrobociu, wykonywał prace sezonowe (pomocnik na budowie, zbiórka owoców i warzyw w gospodarstwach rolnych). Z wykształcenia jest technikiem mechanikiem. Od 14 lat jest w związku partnerskim. Partnerka nie zwraca uwagi na jego zaburzenia płynności mowy. Pan Marek nie posiada dzieci. Swoją sytuację rodzinną i zawodową badany ocenił jako satysfakcjonującą. Obydwoje rodzice Pana Marka nie żyją.
Pan Marek jest mężczyzną w średnim wieku, sympatycznym i rozmownym. Na pierwszy rzut oka nie przejawiającym objawów zdenerwowania czy też niepewności ze znalezienia się w sytuacji stresowej, bez wątpienia taka można nazwać rozmowę z zupełnie obcą osobą i na temat związany z zaburzeniami mowy.
Ma starszą o 10 lata siostrę, która nie ma problemów z niepłynnością mówienia. Natomiast w rodzinie ze strony ojca (siostra cioteczna Pana Marka) też się jąka.

3.2 Anamneza w oparciu o wywiad i obserwację

Pan Marek uważa się za osobę jąkającą. Pierwsze symptomy niepłynności mówienia wystąpiły u niego w wieku 6 lat. Zacinał się, nie potrafił zacząć zdania i bardzo się przy tym denerwował, jeśli miał zainicjować lub rozpocząć rozmowę.
Pacjent opisuje również reakcje wegetatywne swojego organizmu towarzyszące pojawianiu się objawów niepłynności: czerwienienie twarzy, strach pojawiający się w głównej mierze w szkole. Nie występowały natomiast żadne niekontrolowane ruchy ciała.
Jak twierdzi badany nie było konkretnej przyczyny, która wywołała pojawienie się niepłynności w mowie.
W szkole podstawowej objawy nasilały się w momencie wywołanie znienacka do odpowiedzi. Jako małe dziecko unikał również czytania opowiadań i wierszy na głos przy całej klasie, pisania na tablicy.
Objawy jąkania zaczęły stopniowo ustępować w okresie dojrzewania. Środowisko rówieśnicze w różny sposób podchodziło do jego niepłynności. W szkole podstawowej był wyśmiewany przez kolegów, natomiast w technikum był akceptowany przez rówieśników, którzy wspierali go, dawali do zrozumienia, że poradzi sobie z niepłynnością. Rodzice traktowali go na równi ze starszą siostrą.
Od 7 – 8 roku życia przez jakiś czas uczęszczał na zajęcia logopedyczne. Wykonywał ćwiczenia nie tylko u logopedy, ale systematycznie w domu, z rodzicami oraz ze starszą siostrą. Przestał uczęszczać na terapię, gdyż placówka została zlikwidowana. Pacjent nie posiada żadnej dokumentacji świadczącej o zdiagnozowaniu jąkania i prowadzonej terapii.
To był jedyny kontakt Pana Marka z oddziaływaniami terapeutycznymi. Jak twierdzi badany - akceptuje swoje jąkanie, nie przeszkadza mu i nie utrudnia życia, nie odczuwa potrzeby zniwelowania występujących objawów niepłynności, więc w obecnym czasie terapię uważa za zbędną.
Pan Marek nie ma problemów z nawiązywaniem nowych znajomości i prowadzeniem rozmów również przez telefon, nie ma problemu z inicjowaniem wypowiedzi.
Przeprowadzona przeze mnie rozmowa z jąkającym się Panem Markiem przybrała formę wywiadu: ja zadawałam rozmówcy pytania, na które on udzielał odpowiedzi. Mimo takiej formy dialogu cechował go partnerski styl komunikowania się. Oboje skupialiśmy się podczas rozmowy na swoich wypowiedziach. Stawiając pytania dbałam o to, by były jasne i czytelne dla rozmówcy.
Wypowiedzi badanego składały się z różnych form: równoważników, wypowiedzeń urwanych, zdań pojedynczych i złożonych. Dominującą formę stanowiły zdania zarówno pojedyncze rozwinięte jak i złożone współrzędnie i podrzędnie.
W krótszych formach wypowiedzi badany mówił płynnie i prezentował minimalne zakłócenia płynności, natomiast w dłuższych wypowiedziach, pojawiało się ich znacznie więcej.
Podczas rozmowy utrzymywał kontakt wzrokowy, tempo mówienia było prawidłowe, lecz dały się zauważyć elementy świadczące o tym, że pacjent się jąka (powtórzenia, embolofazje, przeciąganie i sporadyczne pauzy).
Podczas obserwacji pacjenta w czasie naszej rozmowy nie zarejestrowałam widocznych reakcji towarzyszących niepłynności: zaburzeń oddychania, reakcji wegetatywnych, nienaturalnych reakcji przybierania pozy i wzmożonej mimiki twarzy w postaci tików nerwowych.
Mimo iż mój rozmówca stwierdził, że rozmowa nie była dla niego źródłem stresu i niepokoju, to moją uwagę zwróciło kręcenie długopisem w palcach i marszczenie czoła. Uważam, że nie były to opisywane w literaturze współruchy, (których obecność mogłaby świadczyć o pogłębianiu się jąkania), a gesty towarzyszące mówieniu i objawy delikatnego zdenerwowania niecodzienną sytuacja, jaka była rozmowa ze mną, prowadzona w celach naukowych.

3.3 Wyniki badań diagnostycznych

3.3.1 Natężenie niepłynności mówienia

Natężenie niepłynności mówienia zostało obliczone wykorzystując stosunek liczby niepłynnie wypowiedzianych sylab przez badanego (107 sylab) do ogólnej liczby sylab jąkającego się (1282 sylaby) razy 100% i wyniosło:

NNP = 8, 35 %

3.3.2 Wkład komunikacyjny jąkającego się

Z moim rozmówcą odbyłam jedną rozmowę, dotyczącą aktualnej sytuacji życiowej oraz problematyki samego jąkania. Uzyskałam odpowiedzi na pytania dotyczące pojawienia się pierwszych symptomów niepłynności mówienia, zauważanie przez badanego swojej dysfunkcji, odbioru przez najbliższe otoczenie jego niepłynności mówienia, faktu przygotowywania się do wypowiedzi czy tez czekania, aż rozpocznie ją ktoś inny, czy zaburzenie, jakim jest jąkanie utrudnia mu codzienne życie oraz czy zamierza poddać się terapii.
Mój rozmówca stwierdził, że akceptuje jąkanie, nie przeszkadza mu ono w codziennym funkcjonowanie, i uważa, że jego niepłynność nie jest duża.

Wkład komunikacyjny prezentowany w poniższej tabeli został obliczony na podstawie stosunku liczby słów wypowiedzianych przez osobę jąkającą się (729 słów) do łącznej liczby słów wypowiedzianej w rozmowie przez badającego i osobę jąkającą się (1113 słów) * 100 % i wyniósł:

WKJ = 65, 6 %

WK os. badającej = 34, 5 %

3.3.3 Frekwencja objawów niepłynności mówienia

Frekwencja niepłynności mówienia jest uznawana za podstawowy wskaźnik natężenia jąkania. W analizowanym materiale - wypowiedzi badanego liczącej 729 słów odnotowano 175 objawów niepłynności.
W wypowiedzi pana Marka najczęściej pojawiającymi się symptomami jąkania były powtórzenia pojedynczych słów: „tak, nie, jest, już, że”, embolofazje oraz przeciąganie. Były obecne również powtórzenia głosek: samogłosek „y” oraz „i”, a także sylab oraz sporadyczne pauzy.

Poniższa tabela przedstawia liczbę poszczególnych objawów niepłynności mówienia oraz ich wskaźnik procentowy występowania w wypowiedzi badanego:

Rodzaj objawów/ symptomów niepłynności mówienia i ich rozkład procentowy w wypowiedzi badanego:

Powtarzanie głosek - 8,57 %
Powtarzanie sylab - 8, 57 %
Powtarzanie pojedynczych słów - 32 %
Przeciąganie - 12 %
Blokowanie - 0%
Embolofazje - 36 %
Rewizje - 0%
Pauzy - 2, 86 %

Odsetek objawów niepłynności przedstawiają poniższe wyliczenia:

1) Frekwencja Niepłynności = 24 % (ze względu na wszystkie objawy niepłynności mówienia w stosunku doliczby wypowiedzianych słów)

2) Frekwencja Niepłynności = 13, 65%

Za najbardziej miarodajny uchodzi wskaźnik frekwencji objawów niepłynności mówienia obliczony w stosunku do liczby sylab, który w badanym przypadku wynosi 13,65 %.

3.3.4 Samoocena jąkania – analiza wyników

Jąkanie jest zaburzeniem komunikacji międzyludzkiej, które ma specyficzną strukturę składającą się z czynników lingwistycznych (niepłynność mówienia), biologicznych (wzmożone napięcie mięśniowe), psychologicznych (uczucie frustracji i lęku), i społecznych (izolowanie się). Określenie układu czynników ma kluczowe znaczenie dla terapii jąkania.

Przedstawiając wyniki skali samooceny jąkania bierzemy pod uwagę wyniki poszczególnych podskali:

- czynniki biologiczne
- czynniki psychologiczne
- czynniki lingwistyczne
- czynniki społeczne.

Skala Samooceny jąkania badanego jest niska, wynosi 37 pkt.. Ocena ogólna to 3 pkt.

Po przeprowadzonej analizie odpowiedzi, których udzielił pan Marek możemy określić dominujący Profil Samooceny Jąkania.

Czynniki biologiczne i psychologiczne uplasowały się w tym samym stenie i wynoszą odpowiednio po 9 pkt. Fakt ten świadczy o tym, iż u pacjenta jest brak zjawisk tj.: współruchy, trudności w oddychaniu, blokowanie, objawy wegetatywne, wzmożone napięcie mięśniowe. Badany nie ma skłonności logofobicznych, nie miał również trudności z rozpoczęciem ze mną rozmowy. Pan Marek uważa, że nigdy nie wykonuje zbędnych ruchów ciała, mogących świadczyć o nadmiernym napięciu, nie występują bloki utrudniające mówienie, ani objawy wegetatywne w postaci czerwienienia się czy blednięcia.
Czynnik lingwistyczny wysunął się na pierwszy plan (12 pkt.). Jąkający posiada świadomość niepłynności własnej mowy, która pozwala na przewidywanie wystąpienia ewentualnych trudności. Tempo mowy jest normalne, a przerwy w mówieniu sporadyczne i krótkie, natężenie objawów niepłynności mówienia małe. Pan Marek nie wykazuje skłonności do jak najszybszego kończenie rozmowy, aktywnie uczestniczy w toku rozmowy, a odpowiedziami podtrzymuje jej dalszy tok. Swoją niepłynność ocenia jako lekką. Badany uważa, że czasem dąży do szybkiego zakończenia wypowiedzi, co wynika jak twierdzi z mało interesującej tematyki rozmowy. Wypowiedzi badanego są budowane poprawnie pod względem logiczno – gramatycznym.

Z wymienionych czynników skali analizy jąkania w najmniejszym stopniu zaburzone są interakcje społeczne (7 pkt.), co świadczy o dobrym komunikowaniu się. Aktywność życiowa mężczyzny, aspiracje i oczekiwania nie zmniejszają się ze względu na jąkanie. Pan Marek z racji wykonywanej pracy ma częsty kontakt z ludźmi. Raczej jest gadułą, o czym może świadczyć większa ilość wypowiedzianych słów podczas naszej rozmowy. Nie ogranicza kontaktów z ludźmi, bardzo chętnie zgodziła się na rozmowę ze mną, choć się nie znaliśmy. Świadczy to o jego otwartości i dużej życzliwości. Pan Marek wychodzi z założenia, że jego jąkanie nie stanowi problemu ani przeszkody w kontaktach międzyludzkich. Nie uważa, że z powodu jąkania ma utrudnione życie. Często inicjuje sam rozmowę nawet z osobą nieznajomą.

3.3.5 Ocena jąkania – analiza wyników

Skala Ocena Jąkania jest niska, wynosi 36 pkt. Ocena ogólna wynosi 3 pkt.

Po przeanalizowaniu odpowiedzi udzielonych przez koleżankę pana Marka można wysunąć następujące wnioski dotyczące oceny jąkania.
Przez otoczenie jąkanie pana Marka odbierane jest jako umiarkowane, objawy świadczące o niepłynności występują rzadko i są lekkie, tempo mowy jest normalne i nie występują żadne współruchy. Jąkanie pojawia się w niektórych sytuacjach.
Zdaniem osoby udzielającej odpowiedzi dotyczących oceny jąkania, czasami u pana Marka pojawiają się w trakcie wypowiedzi zaburzenia oddychania i rzadko, ale występuje czerwienienie się. Z powodu jąkania rzadko traci na pewności siebie, nie ukrywa swojego zaburzenia, nie ma skłonności do szybkiego kończenia wypowiedzi. Jąkanie nie utrudnia mu życia, nie stanowi bariery w komunikacji z innymi oraz nie ogranicza nawiązywania nowych kontaktów społecznych.

3.3.6 Motywacja do terapii jąkania

Motywacja do terapii jąkania jest procesem podejmowania i kontynuowania działania zmierzającego do osiągnięcia określonych wyników. Proces ten jest inicjowany i podtrzymywany przez osobę jąkającą się (motywacja własna) lub jej otoczenie (motywacja cudza) .
Zgodnie z przyjętymi założeniami teoretyczno – metodologicznymi motywacja do terapii jąkania jest tym większa, im większa jest jego nieakceptacja, gotowość do poniesienia kosztów leczenia, lepiej oceniane są dotychczasowe jego próby oraz wyższy jest poziom optymizmu oraz wsparcia społecznego .
W celu określenia motywacji pacjenta do terapii posłużyłam się Skalą Motywacji do Terapii Jąkania Z. Tarkowskiegi i J. Góral – Półroli.
Otrzymane wyniki surowe przeliczyłam na steny zgodnie z tabelami Norm stenowych dla mężczyzn i porównałam wyniki z normami stenowymi dla całej populacji.
Na tej podstawie możemy stwierdzić i dokonać interpretacji otrzymanych wyników.

Na ogół przyjmuje się, że steny 1 – 4 świadczą o niskich wynikach, steny 4 – 6 o przeciętnych, steny8 – 10 o wynikach wysokich .

Zgodnie z nimi wyniki przedstawiają się następująco:

- Podskala Nieakceptacji Jąkania – wynik uklasował się w stenie 5, co świadczy na niezdecydowanie i wątpliwości badanej osoby, co do akceptacji swojego jąkania
- Podskala Kosztów Terapii – wynik uklasował się w stenie 6, co wskazuje na kalkulowanie kosztów, wybór jednych i odrzucanie innych
- Podskala Przebiegu Terapii – wynik stenowy 6 wskazuje na umiarkowane zadowolenie z przebiegu leczenia
- Podskala Wiary i wsparcia – wynik stenowy 4 – świadczy o znacznym pesymizmie i braku wsparcia społecznego.

Na podstawie wyników stenowych uzyskanych w badaniu Skalą Motywacji do Terapii Jąkania został sporządzony profil motywacji do terapii jąkania:
Wynik całościowy Skali Motywacji do Terapii Jąkania uklasował się w stenie 6, co możemy zinterpretować jako przeciętną motywację pacjenta do terapii jąkania.
Wynik przeciętny, mieszczący się w stenach 5 – 7, uzyskany przez pacjenta potwierdza regułę, należy go traktować jako najbardziej typową matywację do terapii jąkania .

Reasumując pacjent ma przeciętną motywację do podjęcia terapii, nie sprzyja temu również fakt braku wsparcia z otoczenia w czasie terapii.

IV. Diagnoza i postępowanie terapeutyczna

Na podstawie przedstawionych w poprzednim rozdziale analiz skal: Samooceny i Oceny Jąkania, Motywacji do terapii Jąkania oraz obserwacji poczynionej podczas naszej rozmowy wyłania się obraz osoby badanej. Uzyskane dane pozwalają na stwierdzenie, że badaną osobę cechuje niepłynność mówienia. Proces komunikacji badanego zakłócają powtórzenia w obrębie samogłosek, sylab i pojedynczych wyrazów. Pojawiało się również przeciąganie, embolofazje i sporadyczne pauzy. Nie odnotowano bloków ani rewizji.
Niepłynność mojego rozmówcy ma charakter uświadomiony, lecz nielogofobiczny. Jak stwierdził badany nie przeżywa w związku z jąkaniem negatywnych emocji, nie wstydzi się swojego zaburzenia i nie stanowi ono bariery w relacjach interpersonalnych.

4.1 Wnioski diagnostyczne

Korzystając z podziału niepłynności mówienia według 5 kryteriów (za Z. Tarkowskim), jąkanie pana Grzegorza można sklasyfikować następująco:

· Kryterium lingwistyczne – jąkanie pierwotne (dominujące objawy to powtarzanie)
· Kryterium biologiczne – jąkanie kloniczne (cechujące się skurczami klonicznymi; symptomy – powtarzanie)
· Kryterium psychologiczne – jąkanie preneurotyczne (bez logofobii i konfliktu emocjonalnego)
· Kryterium społeczne – (jąkanie zmienne – pojawiające się i zanikające)
· Kryterium rozwojowe – jąkanie niezaawansowane – (w którym dominują powtórzenia sylab zlokalizowanych na początku wypowiedzi).

Zgodnie z 5 stopniowa skalą jąkania wg, M. Chęćka, można stwierdzić na podstawie dokonanych analiz otrzymanych wyników z poszczególnych skal, że u badanego występuje jąkanie w stopniu lekkim.
Częstotliwość występowania objawów niepłynności mieści się w przedziale 4 – 15 % i wynosi 13, 65 %. Stopień jąkania potwierdza również wynik samooceny jąkania dokonanej przez badanego.

4.2 Plan terapii

Postępowanie terapeutyczne jest ukierunkowane nie na poprawę płynności mówienia, lecz na polepszenie funkcjonowania całej osobowości.
Aby terapia odniosła sukces należy nie tylko pozbyć się niepłynności, ale też zmniejszyć napięcie oraz pozbyć się lęku. Dlatego skuteczną terapią jest tylko terapia kompleksowa.
Celem terapii jąkających się jest zmienienie ich osobowości i poprawa płynności mówienia, a to wymaga zastosowania metody kompleksowej, składającej się z psychoterapii, terapii logopedycznej i leczenia farmakologicznego. Istotne, zatem jest, zaplanowanie i zorganizowanie procesu terapeutycznego, w taki sposób, aby odbywał łączył w sobie wszystkie niezbędne działania terapeutyczne.
Ważnym elementem jest wprowadzenie ćwiczeń rozluźniających, oddychania (mowa na wydechu), techniki przedłużonej mowy, miękkiego nastawienia głosu oraz narządów artykulacyjnych. Pomocna jest technika „ręki”, czyli ruchy wspomagające płynność. Należy wyczulić pacjenta, aby zawsze utrzymywał kontakt wzrokowy z rozmówcą.
Reedukacja mowy jąkających się należy do najtrudniejszych problemów logopedycznych. Stosowane obecnie metody nie w każdym przypadku dają trwałe rezultaty. Program terapii dla osób jąkających się powinien obejmować kilka płaszczyzn oraz prowadzony być pod okiem kilku specjalistów.
Polegają one na ćwiczeniach logopedycznych, w czasie, których jąkający przyswaja sobie mowę pełną, swobodną- bez napięcia nerwowego.
Reedukację mowy można podzielić na trzy okresy. W pierwszym etapie jąkający się, stosując specjalne ćwiczenia, uzyskuje płynność mowy. W drugim etapie stopniowo przyzwyczaja się osobę reedukowaną do ciągłego przestrzegania zaleceń, zapewniających płynność mowy i do pamiętania o nich w różnych sytuacjach, tzn. nie tylko w poradni, ale także w domu, w pracy itp. W trzecim etapie jąkający się, w dalszym ciągu pracuje nad swoją mową, ale już sam i jeśli nawet jąkanie zniknęło - jeszcze przez długi czas przestrzega zaleceń logopedy.
U jąkających się można zastosować następujące ćwiczenia:

· ćwiczenia oddechowe
· ćwiczenia oddechowe łącznie z głosowymi
· ćwiczenia warg i języka
· mówienie szeptem
· przeciąganie samogłosek w wyrazach (początkowo we wszystkich wyrazach a następnie tylko w wyrazach na początku zdania)
· mówienie w takt metronomu
· mówienie z jednoczesnym słuchaniem echa swoich słów
· nagrywanie na taśmę magnetofonow?

Ćwiczenia warg i językowe przekonują jąkającego, że może swobodnie wykonywać dowolne ruchy tymi narządami mowy.
Ćwiczenia logopedyczne, takie jak mówienie szeptem, przeciąganie samogłosek w wyrazach, mówienie w takt metronomu lub z jednoczesnym słuchaniem echa swoich słów ma na celu wyrabianie płynności mowy na skutek wdrażania jąkającego się do powolniejszego mówienia.

Przykładowe ćwiczenia:

1. Ćwiczenie oddechowe

· pacjent leży na podłodze z książką na brzuchu. Lewa dłoń leży na górnej części klatki piersiowej, a prawa na brzuchu. wdycha powietrze przez nos lub usta i nos (wyczuwa unoszenie się brzucha ku górze, lewa dłoń leży nieruchomo), wypuszcza powietrze przez usta wymawiając przeciągniętą głoskę s (brzuch opada, lewa dłoń leży nieruchomo). Ćwiczenie należy wykonywać 3 razy dziennie przez 2 – 3 minuty.
· pacjent zatyka prawą dziurkę nosa kciukiem prawej dłoni. Nabiera przez lewą dziurkę powietrze i zatrzymuje je. Następnie zatyka lewą dziurkę nosa palcem wskazującym tej samej dłoni, a odjąwszy kciuk wydycha powietrze przez prawą dziurkę. Nie odejmując palca wskazującego od lewej dziurki, wciąga powietrze przez prawą dziurkę, natychmiast zatyka ją prawym kciukiem i wydycha przez lewą dziurkę. Ćwiczenie należy wykonywać kilka razy dziennie przez 2 - 3 minuty.
· pacjent rozluźnia wszystkie mięśnie, opuszcza barki. Bierze głęboki wdech, spokojnie, bez wysiłku. Wydycha spokojnie. Gdy wypłynie powietrze – należy chwilę poczekać – niech nowy wdech nastąpi jakby sam przez się, jako nieuniknione zaczerpnięcie powietrza, a następujący potem wydech, niech znowu będzie swobodnym wypływem powietrza. Ćwiczenie należy powtarzać kilka razy dziennie.
· pacjent wykonuje szybki wdech przez nos i zatrzymuje powietrze przez 3 sekundy, potem wydycha powoli. Po tygodniu tego ćwiczenia należy zwiększyć pauzę do 6 sekund, po trzech tygodniach do ok. 10 sekund.
· chuchanie na „zmarznięte ręce” oraz „gorącą zupę”
· nadmuchiwanie balonów lub piłek plażowych
· gwizdanie
2. Ćwiczenia oddechowo – fonacyjno - emisyjne (także podparcia oddechowego, utrwalanie toru oddechowego brzuszno – przeponowego) – na jednym pełnym wydechu głośno i szeptem (celem uzyskania miękkiego nastawienia głosu) (czas 3 – 5 minuty)

· wymawianie na jednym wydechu samogłosek ustnych:
aaaaaa, ooooo, uuuuu, eeeee, iiiii, yyyyy

· łączenie po 2 samogłoski:
aoaoaoaoao, eoeoeoeoeo, iuiuiuiuiu, uauauauaua

· przedłużanie artykulacji głosek:
- przedłużona artykulacja głoski ssssssssss
- przedłużona artykulacja głoski wwwwwww
- przedłużona artykulacja głoski fffffffff
- przedłużona artykulacja głoski hhhhhhh

3. Ćwiczenia płynnej realizacji połączeń samogłoskowych (na jednym pełnym wydechu, bez zwarć krtaniowych, głośno i szeptem przeciąganie samogłosek z zastosowaniem tzw. Chuchających przerywników: „chao – chao – cho, chaou – chaou –chu, chae – chae – che, chrei – chrei –chi, chaeyi – chaeyi – chy”, w różnej tonacji, a także ćwiczenie bez zwarć krtaniowych połączeń samogłosek: „aoueiy – aoueiy ...” (3 – 5 minuty).

Naśladowanie śmiechu różnych ludzi – ćwiczenie rozruszające przeponę, np.: staruszki: che che che, kobiety – jasny: cha cha cha, mężczyzny – tubalny: cho cho cho, dziewczynki – piskliwy: chi chi chi, chłopca – hałaśliwy: cha cha cha.

4. Ćwiczenia w mówieniu (terapeutyczne czytanie tekstu odpowiedniego dla wieku pacjenta, terapeutyczne zadawanie pytań i odpowiadanie na pytania, terapeutyczne opowiadanie na temat ilustracji itp. – śpiewem, tzw. Sposobem pantomimicznym, szeptem i mową głośną – tu: z kontrolą wzrokową na monitorze lub w lustrze, czterokrotnie powtarzanie tych samych wypowiedzi z próbą stosowania gestów płynności) (10 – 15 minuty).

5. Ćwiczenia szerokiego i miękkiego otwierania i zamykania ust oraz warg (celem uzyskania pełniejszej wyrazistości mówienia oraz zapobiegania występowaniu skurczów warg i języka, a także lepszej emisji głosu).

6. Śpiewanie piosenek, recytowanie ich szeptem, potem głośno (celem przeniesienia zjawisk melodyjnych i szeptanych na głośne mówienie) (15 – 20 minuty).

7. Ćwiczenia delikatnego startu mowy (szczególnie przy wymawianiu wyrazów z głoskami: „p”, „b”, „t”, „d”, „k”, „g” i innych w nagłosie (czas 2 – 5 minuty).

Powyższe ćwiczenia powinny być stosowane nie tylko w gabinecie logopedycznym, ale także w domu pod kontrolą drugiej osoby ( żony, kolegi lub koleżanki, siostry, itp.).

Podsumowanie

Leczenie jąkania jest trudne, a żadna z metod nie ma charakteru uniwersalnego. Terapia jest trudna, długa, złożona i bardzo indywidualna, w grę wchodzi cała osobowość i środowisko pacjenta.

W każdym spotkaniu, w każdej rozmowie warto uwzględnić istnienie trudności w komunikacji u innych osób. Poprawić jakość tej komunikacji to zrozumieć swoje ograniczenia oraz ograniczenia otaczających nas osób. Czasem wystarczy niewiele wysiłku, aby stworzyć warunki, które dadzą nam szansę prawdziwie spotkać się z drugim człowiekiem, pozwolić mu wydobyć bogactwo, które w sobie nosi, niezależnie od tego, jakie przeszkody mogą utrudniać usłyszenie tego, co ma do powiedzenia. Już od najmłodszych lat trzeba stwarzać warunki, które będą sprzyjały rozwojowi właściwych postaw i zachowań, a także będą zapobiegały wystąpieniu objawów jąkania.
Równie ważnym aspektem jest sama postawa terapeutów pracujących z osobami jąkającymi się. Ogromne znaczenie ma tutaj ich doświadczenie zawodowe w tym zakresie, ale przede wszystkim, świadomość potrzeby niesienia pomocy oraz wiara w jej efektywność. Skuteczny terapeuta powinien wierzyć w siebie i sens prowadzonej terapii, gdyż trudno jest motywować osoby jąkające się do tego, w co samemu się nie wierzy. Specyfika pracy logopedy specjalizującego się w dziedzinie terapii jąkania wymaga wszechstronnego przygotowania, zarówno w sferze logopedycznej, jak też psychoedukacyjnej.

Bibliografia

1. Arutiunian L., Problemy patologicznego podłoża jąkania, w: „Logopedia”, 1997, Tom 24
2. Balejko A.(red), Diagnoza i terapia osób jąkających się, Białystok 1997
3. Byrne R., Pomówmy o zacinaniu, wyd. WSiP, Warszawa, 1989
4. Chęciek M., Jąkanie. Diagnoza – Terapia – Program, Oficyna wydawnicza „Impuls”, Kraków, 2007
5. Czopek L. (red), Popularna Encyklopedia Powszechna, wyd. Oficyna wydawnicza Fogra, Kraków, 1995
6. Gałkowski T., Jastrzębowska G., Logopedia pytania i odpowiedzi. Podręcznik Akademicki Interdyscyplinarne podstawy logopedii, Tom I, wyd. Uniwersytet Opolski, 2003
7. Gałkowski T., Jastrzębowska G., Logopedia pytania i odpowiedzi. Podręcznik Akademicki, Tom II Zaburzenia komunikacji językowej u dzieci i dorosłych, wyd. Uniwersytet Opolski, 2003
8. Gałkowski T., Tarkowski Z., Zalewski T. (red), Diagnoza i terapia zaburzeń mowy, Wyd. UMCS, Lublin, 1993
9. Góral – Półrola J., Tarkowski Z., Skala Motywacji do Terapii Jąkania, wyd. Fundacji Orator, Lublin, 2012
10. Góral – Półrola J., Tarkowski Z., Skala Samooceny i Oceny Jąkania, wyd. Fundacji Orator i WSETiNS w Kielcach, Lublin – Kielce, 2012
11. Grzybowska A., Tarkowski Z., O płynności mówienia, Przegląd Psychologiczny, 1987
12. http://jakanie-terapia.pl/?gclid=CL-FgcOJuLcCFZIPtAodvUIApQ
13. http://pisaniewychowanie.wordpress..com/2012/09/19/metody-i-techniki-i-narzedzia-badawcze/
14. Jastrzębowska G., Podstawy logopedii dla studentów logopedii, pedagogiki, psychologii, wyd. Uniwersytet Opolski, 1996
15. Kozłowska K., Pomagajmy dzieciom z zaburzeniami mowy. Podręczny poradnik logopedyczny, Wyd. Pedagogiczne ZNP, Kielce, 1996
16. Łąkowski R. (red), Encyklopedia Powszechna, Wyd. PWN, Warszawa, 1984
17. Łobocki M., Metody badań pedagogicznych, Warszawa, 1979
18. Minczakiewicz E. M., Mowa, rozwój, zaburzenia, terapia, Wyd. WSiP, Kraków, 1997
19. Nowak S., Metodologia badań socjologicznych, wyd. PWN, Warszawa, 1970
20. Okoń:W., Słownik pedagogiczny PWN Warszawa 1987
21. Pilch T., Bauman T., Zasady badań pedagogicznych. Strategie jakościowe i ilościowe, Warszawa, 2001
22. Pilch T., Zasady badań pedagogicznych, Warszawa, 1998
23. Pirter J., Ogólna metodologia pracy naukowej, Wyd. Ossolineum, Wrocław, 1967
24. Póżyński S., Wciórka J., Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania ICD – 10, Wyd. Vesalinus, Kraków, 2000,
25. Pruszewicz A.,(red), Foniatria kliniczna, PZWL Warszawa 1992
26. Styczek I., Logopedia PWN Warszawa 1979
27. Szostak M., Kliniczne studia przypadków, Wyd. Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa, 1968
28. Sztumski J., Wstęp do metod i technik badań społecznych, Warszawa, 1984
29. Tarkowski Z., Kwestionariusz Zaburzeń płynności mówienia, wyd. Fundacji Orator, Lublin, 2010
30. Tarkowski Z., Jąkanie Księga Pytań i Odpowiedzi, wyd. Harmonia, Gdańsk, 2010
31. Tarkowski Z., Jąkanie wczesnodziecięce, Wyd. WSiP, Warszawa, 1992
32. Wołoszynowa L. (red), Materiały do nauczania psychologii, seria III Metody badań psychologicznych, Tom 4 Wybrane problemy diagnozy, wyd. PWN, Warszawa, 1968
33. Wroczyński R., Pilch T., Metodologia pedagogiki społecznej, Wrocław –Warszawa – Kraków - Gdańsk, 1974
34. www.literka.pl
35. www.logopedia_poradnik.pl
36. www.pl.wikipedia.org/wiki/Metoda_indywidualnych_przypadkow
37. www.ppp.jasnet.pl/inc/artykul.php?act=art&id_art=1890jakanie - krótki przewodnik dla rodziców
38. www.scritube.com