Opis i analiza przypadku dziewczynki z autyzmem atypowym upośledzonej w stopniu głębokim

Opis i analiza przypadku dziewczynki z autyzmem atypowym upośledzeniem umysłowym w stopniu głębokim.



1. Identyfikacja problemu
W swojej pracy terapeutyczno – wychowawczej spotkałam się z wieloma rodzajami zaburzeń rozwojowych dzieci niepełnosprawnych intelektualnie, wymagających stosowania różnorodnych metod i organizacji pracy. Z dniem 01.09.2013r. stanęłam przed kolejnym wyzwaniem. Rozpoczęłam zajęcia nauczania indywidualnego z dziesięcioletnią dziewczynką upośledzoną w stopniu głębokim zarówno pod względem intelektualnym jak i pod względem dojrzałości społecznej. Dziewczynka z tendencjami do zachowania oporowego w sytuacjach zadaniowych oraz z autoagresją .
Zajęcia z Amelką stanowiły wielkie wyzwanie dla moich dotychczasowych umiejętności i wiedzy pedagogicznej. Głębokie zaburzenia zachowania dziewczynki budziły wiele obaw i pytań.


2. Geneza i dynamika problemu.
Na początku zajęć z dziewczynką zapoznałam się ze wszystkimi, dotyczącymi dziecka, dostępnymi dokumentami. Na bieżąco przeprowadzałam rozmowy z mamą Amelki mające na celu pozyskanie jak najwięcej informacji na temat funkcjonowania dziewczynki. W późniejszym okresie określiłam poziom jej umiejętności stosując „Arkusz obserwacji dziecka„. Zebrane informacje pozwoliły mi opracować diagnozę wstępną oraz skonstruować indywidualny program zajęć rewalidacyjno- wychowawczych, na którym oparłam pracę z dzieckiem.
U uczennicy zdiagnozowano autyzm atypowy, stwardnienie guzowate, padaczkę lekooporną, niepełnosprawność sprężoną : alalia, zespół niezgrabności ruchowej, niedojrzałość emocjonalno-społeczną. Została poddana zabiegowi usunięcia zaćmy wrodzonej ze wszczepem soczewki wewnątrzgałkowej. Podczas porodu nastąpiły komplikacje powodując zmiany niedotleniowo – niedokrwienne.
Reakcja śledzenia wzrokiem za poruszanym obiektem występuję często z ruchem głowy, na łuku 180 stopni, w pionie, po skosach oraz na krótkim odcinku po okręgu.
Przenosi fiksacje z jednego obiektu na drugim w obrębie centralnej i obwodowej części pola widzenia. Przenosi spojrzenie w kierunku źródła dźwięku i osób wchodzących do pomieszczenia, w którym przebywa. Występują u niej zaburzenia w zakresie integracji sensomotorycznej, szczególnie w obrębie czucia powierzchownego, głębokiego oraz westybularnego. Nie ma wykształconej świadomości ciała oraz poczucia jego schematu.
Amelia nawiązuje krótki kontakt wzrokowy z drugą osobą. Komunikuje się z otoczeniem poprzez wokalizacje, płacz, hałasowanie, podchodzenie do dorosłego i prowadzenie go za rękę. Reaguje na swoje imię. Rozumie proste słowa (jeść, iść, pić itp). Wykonuje proste polecenia wydane słownie i poparte gestem.
Mowa czynna nie rozwinięta, wydaje dźwięki zwielokrotnione „mmmm” „iiiiiiiii”.
Potrafi samodzielnie pić z kubka niekapka. Przyjmuje pokarmy półstałe i stałe z łyżki i widelca podawane przez dorosłą osobę.
Dziewczynka opanowała umiejętność chodzenia. Jej ruchy mają charakter automatyczny, sterotypowy. Ma trudności z pokonywaniem naturalnych przeszkód. Często domaga się trzymania za rękę. Samodzielnie siedzi bez podparcia. Wchodzi i schodzi po schodach trzymając się poręczy lub osoby, stawia stopy naprzemiennie. Samodzielnie porusza się po mieszkaniu, a w szkole w miejscach jej znanych. Pokonuje krótkie trasy ( dom –szkoła). Bardzo wyraźnie protestuje, kiedy ma przejść dłuższy dystans.
Nie sygnalizuje potrzeb fizjologicznych, dyskomfortu fizycznego związanego z mokrą pieluchą. Korzysta z sedesu, tylko wtedy, gdy jest na nim umieszczona. Biernie uczestniczy we wszystkich zabiegach higienicznych (mycie rąk, twarzy, zębów, całego ciała). Współdziała w trakcie zakładania i zdejmowania ubrania. Potrafi samodzielnie zdjąć skarpety oraz kapcie.
Widzi i przysuwa się np. do zabawki, żeby ją złapać. Wszystkie przedmioty bierze do ust i gryzie lub wprawia w ruch. Ręce nie zdolne do celowego działania. Często wkłada ręce do buzi. Występuje u niej wzmożony śliniotok.
Rozpoznaje najbliższe osoby z jej otoczenia.. Nie włącza się w zabawę . Nie lubi przebywać w dużej grupie. Bardzo źle znosi przebywanie w miejscach gdzie panuje duży poziom hałasu.
Amelia jest dzieckiem raczej pogodnym. Jednak jej emocje cechuje znaczna labilność. Nie zawsze emocje są adekwatne do sytuacji. Zdarza się, że są niewspółmierne do bodźca, który je wywołał. Zwykle jednak tzw. negatywne emocje nie są zbyt trwałe, więc złość, szybko mija. Ekspresja tego co dziecko czuje jest zróżnicowana zarówno co do siły i czasu trwania . Trudno znaleźć tu jakąś prawidłowość. Wydaje się, że zależy to od jednostkowej kombinacji czynników zewnętrznych i wewnętrznych i jest trudne do przewidzenia. Często jednak zdarzają się zachowania bardzo gwałtowne i hałaśliwe, trudne do zniesienia dla otoczenia.
Amelia jest jedynaczką, wychowuje się w nie pełnej rodzinie. Rodzice są w trakcie rozwodu. Matka poświęca jej całą swoją uwagę i czas.

3. Znaczenie problemu.
U osób z autyzmem bardzo często występują zachowania, które określamy jako nietypowe, niepożądane, dziwaczne bądź problemowe. Zachowania te są bardzo uciążliwe dla rodziców, opiekunów i nauczycieli dziecka, ale utrudniają kontakt i komunikację z uczniem i niejednokrotnie są dla niego szkodliwe, blokują jego rozwój i edukację, a czasem uniemożliwiają poczucie komfortu psychicznego. Terapia zachowań problemowych jest, zatem jednym z warunków podniesienia jakości życia naszych uczniów.
Zachowania zakłócające, które przejawia dziewczynka nie pozwalały na właściwy przebieg zajęć rewalidacyjno-wychowawczych. Zidentyfikowałam u niej głównie występowanie zachowań oporowych w postaci oporu biernego, występowanie bardzo nasilonych zachowań sterotypowych ( głównie oralnych i manualnych)oraz autoagresję.
Zachowania sterotypowe dostarczają dzieciom z autyzmem sensorycznego (stymulacje wzrokowe czy słuchowe) bądź kinestetycznego (kołysanie się czy skakanie) sprzężenia zwrotnego. W momencie występowania różnych zachowań autostymulacyjnych dziecko nie zwraca uwagi na otoczenie.
Bardzo często dzieci z autyzmem mogą godzinami angażować się w autostymulację. Przerwanie tych zachowań może spotkać się z oporem czy atakiem złości. Badania naukowe pokazują, iż występowanie autostymulacji u dzieci, niekorzystnie wpływa na ich reaktywność oraz utrudnia nabywaniu bardziej normalnych zachowań.
Zachowania sterotypowe występujące u dziecka przejawiają się poprzez machanie przedmiotami głównie papierem przed oczami, gryzienie nadgarstków, hiperwentylacje oraz bardzo nasilone stymulacje oralne o szerokim spektrum.
Sytuacje oporowe występują kiedy wymaga się od uczennicy wykonania zadania albo opuszczenia sali doświadczania świata( w której dziecko czuje się bezpieczne) w celu wyjścia do toalety, na stołówkę szkolną, na salę zabaw na zajęcia integracyjne . Opór objawia poprzez głośny krzyk, płacz, naprężanie ciała, wyginanie tułowia i głowy do tyłu. Zachowania zakłócające, które przejawia dziewczynka nie pozwalały na właściwy przebieg zajęć rewalidacyjno-wychowawczych. Zachowania te wpływały na to ,że dziewczynka nie mogła w pełni uczestniczyć w życiu szkoły. Dlatego też w przypadku dziewczynki konieczność wyeliminowania bądź zminimalizowania występujących zachowań zakłócających stała się priorytetowym zadaniem w procesie jej rewalidacji.

4. Prognoza.
Prognoza pozytywna
Planując podjęcie odpowiednich oddziaływań wychowawczych przewidywałam, że uda mi się:
-nawiązać kontakt emocjonalny z uczennicą,
-pozyskać jej akceptację oraz wzbudzić zaufanie do swojej osoby,
-znaleźć sposoby przeciwdziałania zachowaniom trudnym oraz podjąć próby ich wyeliminowania,
-zaplanować i wdrożyć oddziaływania terapeutyczne, dzięki którym dziewczynka będzie miała możliwość nabywania nowych doświadczeń i umiejętności w znacznym stopniu podnoszących jakość jego życia.
Prognoza negatywna
Brak skutecznych oddziaływań wychowawczych mógłby spowodować:
-zamykanie się dziewczynki w świecie własnych, autostymulacyjnych doznań, skutecznie oddzielających ją od świata zewnętrznego,
-pogłębianie się i utrwalanie negatywnych zachowań,
-brak możliwości nawiązania kontaktu z uczennicą,
-niemożność realizowania zadań rewalidacyjnych, wspomagających rozwój dziewczynki.

5. Propozycje rozwiązania.
Moje oddziaływania terapeutyczne miały na celu wyeliminowanie zachowań trudnych uniemożliwiających i zakłócających proces rewalidacji u dziecka .
Aby Amelia mogła rozwijać się na miarę swoich możliwości należało przede wszystkim:
• zastosować intensywny trening powtórzonych prób wg programu pracy behawioralnej,
• rozpocząć trening czystości,
• autostymulacje i zachowania oporowe poddać procedurom wyciszania,
• nauczyć dziewczynkę innego rozładowywania negatywnych emocji,
• wprowadzać w komunikatach słowo „nie” i oswajać z nim,
• wprowadzić wzmocnienia pozytywne,
• uczyć podstawowych czynności samoobsługowych,
• zapewnić jej poczucie bezpieczeństwa przez poczucie stałości otoczenia i strukturę zajęć.

6. Wdrażanie oddziaływań
Początki moich oddziaływań były bardzo trudne i realizowane były głównie poprzez terapię behawioralną. Specyfika zaburzeń funkcjonowania dzieci z autyzmem stanowiła i nadal stanowi ogromne wyzwanie dla rodziców, nauczycieli i terapeutów. Wiele tradycyjnych form oddziaływania terapeutycznego okazuje się nieskutecznych w zetknięciu z tak szerokim zakresem deficytów rozwojowych. Obecnie najlepsze rezultaty, czego dowodzą obiektywne badania, przynosi wcześnie podjęta, intensywna terapia behawioralna, oparta o założenia współczesnej teorii uczenia się.

Istotnym elementem jaki założyłam w pracy z dzieckiem była sama organizacja pracy terapeutycznej, jaką prowadziłam z dziewczynką, a która przebiegała wg poniższych kryteriów:
• Zachowanie struktury czasu i przestrzeni -w pracy z Amelią stosowałam to co dla niej znane i przewidywalne, wiedziała kiedy i czego od niej oczekuję. Zachowany był ustalony porządek zajęć, określone stałe pory i miejsce pracy. Dawało to poczucie bezpieczeństwa.
• Wprowadziłam elementy struktury zadaniowej -jasno i konkretnie pokazywałam dziecku zadania, które musiała wykonać. Podawałam dziecku krótkie, konkretne zadania , które były przeplatane aktywnością ruchową. Stosowałam regularne przerwy w pracy dostosowane do możliwości koncentracji, uwagi i wytrzymałości uczennicy. Zadania wydłużałam w celu przedłużania czasu koncentracji uwagi.
• Kształciłam u uczennicy reagowanie na polecenia słowne – polegała ona na rozumieniu wypowiadanych słów i odpowiednim reagowaniu na nie. Uczyłam „odbierania” słownej instrukcji i w odpowiedzi na nią prawidłowego zachowania. Nauka polegała w początkowym okresie na reakcjach naśladowczych , czyli prezentowałam sposób jego wykonania i nakłaniałam dziecko do naśladowania stosując podpowiedzi manualne.
• Byłam konsekwentna – ustaliłam jasne, czytelne, proste reguły naszych wzajemnych relacji. Konsekwencja zawsze była dostosowana do możliwości koncentracji uwagi i wytrzymałości Amelki.
• Wprowadziłam system nagród –systematyczne wzmacnianie (nagradzanie) coraz bardziej zbliżonych do docelowych form zachowania przy użyciu znaczących dla dziecka wzmocnień. W pierwszym etapie terapii były to zazwyczaj tzw. wzmocnienia pierwotne, w postaci preferowanych przez dziecko aktywności ( huśtanie, kołysanie, słuchanie pozytywek) w tym również zachowań autostymulacyjnych. Później, co również jest wynikiem uczenia się stosowałam wzmocnienia społeczne ( pochwały)

Na początku sprawą priorytetową było nawiązanie kontaktu z dzieckiem, wzbudzenie jej zaufania i zaakceptowanie przez nią mojej osoby. Wbrew moim obawom Amelia zaakceptowała mnie bardzo szybko.
Przez wiele tygodni trwało wyciszanie Amelii, polegające przede wszystkim na nie odpowiadaniu na jej zachowania oporowe, uspokajaniu zdecydowanym słowem, gestem, próbą zwrócenia uwagi na jakiś przedmiot lub czynność. Krótkim zdaniem „Nie krzycz” komunikowałam moje niezadowolenie. Konsekwentnie realizowałam założone zadania:
• Formy wyciszenia dziewczynki z wykorzystaniem elementów ćwiczeń i muzyki relaksacyjnej M. Ch. Knill – „Świadomość ciała, kontakt i komunikacja”.
• Wspomaganie rozwoju psychoruchowego poprzez stosowanie Metody Ruchu Rozwijającego, której celem jest rozwijanie przez ruch sprawności ruchowej, świadomości własnego ciała, przestrzeni i działania w niej a także dzielenia przestrzeni z innymi ludźmi i nawiązywanie z nimi bliskiego kontaktu.
• Trening powtórzonych prób - ze względu na bardzo wolne tempo uczenia Amelii konieczne było zastosowanie terapii bardzo ograniczonego programu zawierającego kilka zadań na rzecz intensywności uczenia. Owe zadania obejmowały wykonywanie prostych poleceń:
1.Kategoria: wykonywanie poleceń
- weź ( klocek do ręki)
-wrzuć ( klocek do pojemnika)
-daj (przedmiot, który trzyma Amelka)
-wstań
-usiądź
- zamknij, otwórz drzwi
-zdejmij buty
-zapal, zgaś światło
2.Kategoria: imitacja
-klaskanie
-uderzanie ręką w bębenek
-granie grzechotką
• Wspólne zabawy muzyczno- ruchowe z rówieśnikami miały się przyczynić do integracji uczennicy z środowiskiem szkolnym.
• Trening czystości- wyprowadzanie do toalety w stałych odstępach czasowych.
• Wspólne spacery wokół szkoły mające na celu przyzwyczajanie dziewczynki do poruszania się samodzielnie a nie za pomocą wózka.
• Stymulacja czucia powierzchownego, głębokiego, układu przedsionkowego.
• Próby wdrażania do aktywności własnej.
• Systematyczne ćwiczenie w zakresie najprostszych czynności samoobsługowych: współdziałanie przy ubieraniu, rozbieraniu się, w zakresie jedzenia , współdziałanie podczas mycia rąk.
• Praca nad doskonaleniem orientacji przestrzennej i koordynacji wzrokowo – ruchowej( kontrola ruchów, orientacja w schemacie własnego ciała)
• Ćwiczenia skupienia i koncentracji uwagi.
• Masaż twarzy dziecka, zabawy dźwiękonaśladowcze.

7. Efekty oddziaływań.
Praca z uczennicą jest procesem ciągłym. Zastosowane przeze mnie działania przyniosły pozytywne efekty. Wiadomo, że jej zachowań i reakcji nie można dokońca przewidzieć. Dziewczynka bardzo chętnie uczestniczy w zajęciach rewalidacyjno- terapeutycznych. Wydłużył się czas skupiania uwagi. Zauważam coraz większą tolerancje na słowo „nie”. Poprzez systematyczne wyjścia do toalety udaje się , że załatwia tam swoje potrzeby fizjologiczne. Coraz rzadziej występują u niej zachowania oporowe. Jeżeli już występują , nie są już tak silne. Dzięki stopniowemu przyzwyczajaniu dziewczynki do zmiany miejsca poprzez wychodzenie z sali doświadczania świata mogła aktywniej uczestniczyć w życiu szkoły. Uległa zmniejszeniu autostymulacja co dało możliwość pełniejszego udziału w zajęciach rewalidacyjno- terapeutycznych.
Dwutorowa rewalidacja Amelki indywidualna i włączająca ją do grupy podczas wspólnych zajęć muzyczno-ruchowych w przeciągu jednego roku szkolnego wzbogaciła dziewczynkę o nowe umiejętności oraz wykształciła nowe typy pozytywnych zachowań .Dziewczynka stała się bardziej otwarta na kontakty społeczne. Nastąpił wzrost umiejętności adaptacyjnych przy zapewnieniu stałości grupy (znanych osób). Zwiększyła się podatność na interakcje społeczne z utrzymywaniem ograniczeń w zakresie ich inicjowania. Bierze udział w imprezach szkolnych zarówno jako widz i jako czynny uczestnik.
Uzyskane efekty są widoczne, nie jest to jednak kres możliwości dziecka.

Wykorzystana literatura
1. C. Delacato „Dziwne niepojęte. Autystyczne dziecko”, Warszawa 1993
2. I. Lovaas „Nauczanie dzieci niepełnosprawnych umysłowo. Mój elementarz”, Warszawa, 1987
3. Ewa Pisula, Autyzm u dzieci. Diagnoza, klasyfikacja, etiologia. Warszawa: Wyd. Naukowe PWN, 2000.